Tierklinikleitfaden

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grundlagen_osteosynthese

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 ====== Grundlagen Osteosynthese ====== ====== Grundlagen Osteosynthese ======
  
-===== Frakturtypen =====+===== AO-Prinzipien =====
  
-  * Vorbereitung für Osteosynthese +  * Rekonstruierbarkeit 
-      * Waschen mit Handschuhen und sterilem NaCl +      * rekonstruierbar 
-      * Fuß einbinden +        * Ziel: absolute Stabilität für primäre Knochenheilung nötig (ohne Kallus) 
-      * postoperativ gleich eine Verlängerung am Fuß befestigen +        * Indikation: Gelenkfrakturen, einfache diaphysäre Frakturen (bis 3 Teilstücke) 
-  * AO-Prinzipien +        * Versorgung 
-      * Frakturreposition und Fixation in normalen anatomischen Verhältnissen +          * Abstand < 0,1 mm 
-      * ausreichende Stabilität durch Fixation / Verband +          * Bewegung im Frakturspalt < 2% 
-      * Erhaltung der Hämodynamik, der Weichteile, des Knochens durch schonendes Arbeiten +          * Kompression durch Zugschrauben, Kompressionsplatten, Zuggurtung nötig 
-      * frühe und sichere Mobilisationd der Extremität und des Patienten +          * direkte Frakturreduktion zur anatomischen Rekonstruktion
-  * Frakturtypen +
-      * Verlauf der Fraktur +
-        * Querfraktur +
-        * Schrägfraktur: geht über einen Knochendurchmesser +
-        * Längsfraktur +
-        * Spiralfraktur: geht um den Knochen +
-          * reponieren und mit Knochenfasszange fixieren – dann PDS-Cerclage +
-      * Anzahl der Knochenfragmente +
-        * Einfragmentfraktur +
-        * Mehrfragmentfraktur +
-          * Etagenfraktur (Stückfraktur) +
-        * Trümmerfraktur: > 6 Knochenstücke +
-          * Splitterfraktur +
-          * RX nach 3 Wo à Osteomyelitis, Non-union möglich +
-          * Rekonstuktion nur bei < 3 Teilstücke \\ > 3 Teilstücke nicht Rekonstruieren, da sowieso keine ordentliche Rekonstruktion möglich ist und eher mehr zerstört wird +
-      * offene – geschlossene Fraktur +
-        * offene Frakturen sofort bedecken +
-      * rekonstruierbar vs. nicht rekonstruierbar +
-        * Rekonstruierbar à absolute Stabilität +
-          * Indikation: Gelenkfrakturen, einfache diaphysäre Frakturen +
-          * Heilung: absolute Stabilität nötig für direkte Knochenheilung ohne Kallus +
-          * Abstand < 0,1 mm, Bewegung im Frakturspalt < 2% +
-          * benötigt +
-            * direkte Frakturreduktion zur anatomischen Rekonstruktion +
-            * Kompression durch Zugschrauben, Kompressionsplatten, Zuggurtung nötig+
           * wiederhergestellte Knochensäule trägt einen Teil der Last           * wiederhergestellte Knochensäule trägt einen Teil der Last
-        * nicht rekonstruierbar à relative Stabilität +      * nicht rekonstruierbar 
-          * Indikation: komplexe diaphysäre Frakturen +        * Ziel: relative Stabilität (kontrollierte Bewegung) stimuliert Kallusbildung, Hämatom und Entzündung 
-          * Heilung: relative Stabilität stimuliert Kallusbildung, Hämatom und Entzündung+        * Indikation: komplexe diaphysäre Frakturen 
 +          * ab 4 Teilstücke eher keine ordentliche Rekonstruktion mehr möglich 
 +        * Versorgung
           * gesamte Last muss von Implantaten getragen werden           * gesamte Last muss von Implantaten getragen werden
-          * rasche Frakturheilung wichtig à indirekte Reposition (Erhaltung Blutversorgung), relative Stabiliät (kontrollierte Bewegung)+          * Erhaltung der Blutversorgung wichtig für rasche Frakturheilung: durch indirekte Reposition und schonendes Arbeiten
           * überbrückende abstützende Stabilisation           * überbrückende abstützende Stabilisation
-          * Ziel ist die korrekte Ausrichtung der Beinachse und Länge +          * Frakturreposition in korrekter Ausrichtung der Beinachse und Länge 
- +          * ausreichende Stabilität durch Fixation / Verband 
-  * Antibiotika für Knochen +          * frühe und sichere Mobilisation der Extremität und des Patienten 
-      * Gram-positiv +  * offene Frakturen sofort bedecken 
-        * Cephalexin 25 mg/kg p.o. bid/tid +  * Radius-Ulna-Frakur und Tibiafraktur bis zur OP Verband anlegen 
-        * Dephalexin 25 mg/kg i.v. tid/qid +  * Zugang 
-        * Amoxy/Clav 12,5-25 mg/kg tid +      * Geschlossen 
-      * Borrelien, Rickettsien, Mycoplasmen, bakterielle L-Formen +        * ​​​​​​​Minimalinvasive Versorgung respektiert die natürliche Heilung 
-        * Tetrazykline 20 mg/kg tid +      * Open-but-do-not-touch 
-        * Doxycyclin 10 mg/kg bid +      * Offen
-      * Gram-neg +
-        * Enro 7-20 mg/kg sid +
-      * Anaerobier +
-        * Metro 10 mg/kg bid +
-  * OP Indikationen – Kontraindikationen +
-      * Indikation für baldige OP +
-        * offene Fraktur +
-      * Kontraindikation +
-        * Hkt < 20% +
-        * ALT > 1000 +
-  * Knochenheilung +
-      * 3 Monate à 3 Wo \\ 6 Monate à 6 Wo +
- +
-ab 8 Monate à 8 Wo +
- +
-  *      * Grünholzfraktur +
-        - junge Ktz konservativ versorgen +
-      * Junger Hund hat dickes Periost: SCHONEN!!! +
-      * Hämatom à Granulationsgewebe à Faserknorpel à Knochen +
-      * Durchblutung der Diaphyse: 2/3 intramedullär; 1/3 Periost +
-      * Implantatentfernung möglich wenn keine Frakturlinie mehr sichtbar +
- +
-{{file:///C:/Users/M2/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.png?nolink&}} +
- +
-  * Prä-operativ +
-      * neurologische Evaluierung +
-        - Hornersyndrom à Plexusabriss +
-        - Harnabsatz, Analtonus +
-      * bei Tibia-Fx und Radio-ulnar-Fx Schienenverband bis zur OP +
-  * Zugang: Offen – Geschlossen – Open-but-do-not-touch \\ Minimalinvasive Versorgung respektiert die natürliche Heilung +
-  * Pin in Humerus und Femur immer medial setzten +
-  * wenn Pin ins Gelenk wandert à oben umbiegen+
   * je kürzer das Fx-Fragment umso größer der Hebel   * je kürzer das Fx-Fragment umso größer der Hebel
-  * Teildynamisierung+  * intraartikuläre Frakturen verlangen eine chirurgische Versorgung; müssen anatomisch exakt rekonstruiert und stabil versorgt werden (interfragmentäre Kompression), sonst kommt es zu Arthrosen und Fehlstellungen 
 +  * ​​​​​​​Teildynamisierung
   * Knochenmarkspenden vom prox. Humerus, prox. Tibia und Darmbeinschaufeln   * Knochenmarkspenden vom prox. Humerus, prox. Tibia und Darmbeinschaufeln
-  * immer 2 Richtungen beim RX einer Fraktur 
   * ein leichter Verband nach der OP vermindert Schwellungen und verbessert das Wohlbefinden   * ein leichter Verband nach der OP vermindert Schwellungen und verbessert das Wohlbefinden
-  * die meisten orthopädischen Infekte werden durch Staph. intermedius von der Haut ausgelöst +  * Platten immer auf die Zugseite (i.d.R. lateral) à Platten sind stabil bei Zug, brechen aber schnell bei Biegung 
-  * Zugschrauben sollen 1 Nummer kleiner sein als das Plattensystem +  * Tiere im Wachstum 
- +      * ab 4-5 Monaten werden Diaphysenfrakturen wie bei adulten Tieren behandelt 
-{{file:///C:/Users/M2/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg?nolink&}}{{file:///C:/Users/M2/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.jpg?nolink&}} +      * aufgrund der sehr schnellen Heilung sollten Frakturen sobald als möglich versorgt werden
- +
-  * intraartikuläre Frakturen verlangen eine chirurgische Versorgung; müssen anatomisch exakt rekonstruiert und stabil versorgt werden (interfragmentäre Kompression), sonst kommt es zu Arthrosen und Fehlstellungen +
-  * Kompartmentsyndrom +
-      * Arthrodese Cave: Kompartmentsyndrom à VW in Symtome – nicht beim HTA +
-      * Kompartmentsyndrom führt zu Ischämie +
-      * OP: Dermatofasziotomie +
-  * Frakturheilungsstörungen +
-      * Delayed union: verzögerte Heilung (> 4 Mo), Spontanheilung noch möglich +
- +
-  *      * Non-union: keine Heilung (> 6 Mo), Pseudoarthrose +
-        * Ursache fehlender Kontakt (Weichteilinterposition), Instabilität, gestörte Durchblutung (Endost, Periost, Weichteilmantel), Nekrose, Infekt +
-        * RX: abgerundete Knochenenden, Sklerose der Knochenenden +
-        * Therapie Auto-Transplantat, evtl. Proben nehmen +
- +
-  *      *        * Arten +
-          * hypertroph (Elefantenfußpseudoarthrose (aufgetriebene Fakturstelle) \\ Ursache mangenlde Stabilität- zu viel Bewegung +
-          * hypotroph / atroph \\ Ursache Mangeldurchblutung, Instabilität, zu steife Platte +
-          * Infekt \\ Ursache Infektion verhindert Heilung +
- +
-  *      * Non-viable Non-union +
-        * Ursache Instabilität / Implantatversagen +
-      * Malunion +
-        * Ursache konservative Therapie +
-      * Osteomyelitis +
-        * Symptome Schmerz, Schwellung, Exsudation, Fieber \\ bei Fortschreiten Sequesterbildung, Nonunion möglich +
-        * RX: Lyse, periostale Reaktionen, Osteosklerosen und Lysen +
-          - +
- +
-V: verschlossene Wunde, frühe Belastung, stabil, antatomisch korrekt +
- +
-N: großer Zugang, Weichteilschaden +
- +
-Platten immer auf die Zugseite (i.d.R. lateral) à Platten sind stabil bei Zug, brechen aber schnell bei Biegung +
- +
-== Verplattungsarten == +
- +
-  * Kompressionsplatte (DCP, LC-DCP, LCP) +
-      * Quer- und kurze Schrägfrakturen +
-      * reduzierbare Fraktur à primäre Knochenheilung +
-      * wichtig à gute Abstützung (Kraftübertragung erfolgt über Frakturspalt (zyklische Mikrobewegungen können zu Plattenbruch führen) +
-      * Platte sollte von mind. 6 Kortices auf beiden Seiten gehalten werden +
-      * max. 2 Schrauben pro Fragment exzentrisch einsetzbar +
-      * {{file:///C:/Users/M2/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.jpg?nolink&}}neutrale Bohrbüchse à grün; exzentrische Bohrbüchse  à gelb +
-  * Neutralisationsplatte +
-      * Schrägfraktur, Spiralfraktur, reduzierbare Trümmerfraktur +
-      * reduzierbare Fraktur à primäre Knochenheilung +
-      * auf die Knochenrekonstruktion wirkende Kräfte werden durch Platte neutralisiert +
-      * Frakturgebiet anatomisch korrekt wiederherstellbar +
-        * wichtig ist, dass sich die Frakturelemente gegenseitig stützen (Knochen muss Großteil vom Gewicht tragen) +
-        * kann bei einer Splitterfraktur durch Verschraubung der Frakturelemente erreicht werden +
-  * Überbrückungsplatte +
-      * Trümmerfraktur ohne Abstützung der Frakturelemente +
-      * Ruhigstellung der Frakturzone à sekundäre Knochenheilung (Beweglichkeit notwendig) +
-      * im Frakturbereich müssen Schraubenlöcher freigelassen werden um ein Schwingen zu erlauben +
-      * Plattenlänge mind. 3-fache der Frakturlänge +
-      * Frakturzone / Weichteile schützen +
-  * Abstützungsplattenosteosynthese +
-      * Frakturgebiet nicht kraftübertragend rekonstruierbar (Defekt in plattenferner Kortikalis) à Platte muss gesamte Kraft tragen +
-      * Gelenkfrakturen à Abstützung einer intraartikulären Fraktur{{file:///C:/Users/M2/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.jpg?nolink&}} +
-  * Winkelstabile Platten +
-      * Vorteile +
-        * Implantat nicht auf Knochen gepresst +
-        * monokortikale Fixation möglich +
-        * weniger Schraubenausrisse +
-        * Anmodelierung der Platte nur grob nötig (Bsp. MIPO) +
-      * Non-Contact-Plate (NCP) +
-      * Locking-Compression-Plate (LCP) +
-      * String of Pearls (SOP) +
-      * Abstand zum Knochen >2mm schwächt das Konstrukt +
-  * Plate & Rod +
-      * Vorteil: Nagel gut gegen Biegekräfte, Platte mag alles ausser Biegung +
-      * Nagel 30-40% des Markraumes +
-      * Human: Nagel und Platte ist Kunstfehler à Blutversorgung innen und aussen gestört +
- +
-== Platten-Größen == +
- +
-{{file:///C:/Users/M2/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.jpg?nolink&}} +
- +
-== Schrauben & Bohren == +
- +
-  * Kortikalisschraube: dicker Kern, flaches Gewinde à für harte Kortikalis +
-  * Spongiosaschraube: dünner Kern, tiefes Gewinde à für weiche Spongiosa +
-  * Zugschraube +
-      * Schrauben, welche eine Frakturlinie kreuzen müssen als Zugschraube ausgelegt sein +
-      * das zweite Loch für Zugschraube mit entsprechender Steckbohrhülse bohren +
-      * Kondylusfraktur: Gleitloch retrograd bohren à Steckbohrhülse +
- +
-{{file:///C:/Users/M2/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image007.jpg?nolink&}} +
- +
-  * Stellschraube +
-      * beide Löcher sind Gewindelöcher +
-  * {{file:///C:/Users/M2/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image008.jpg?nolink&}}Bohrer = Kerndurchmesser der Schraube +
-  * Gewindeschneider = Aussendurchmesser der Schraube +
-  * Längemessgerät immer auf die längere Seite messen +
-  * Unterlegscheibe bei brüchigem Knochen +
- +
-| \\ {{file:///C:/Users/M2/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image009.jpg?nolink&}} \\ | +
-| \\ {{file:///C:/Users/M2/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image010.jpg?nolink&}} \\ | +
-| \\ {{file:///C:/Users/M2/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image011.jpg?nolink&}} \\ | +
- +
-  -      -        -          - +
- +
-== Fixateur externe == +
- +
-  * Marknagel +
-  * Querpins Durchmesser max 25% des Knochendurchmessers +
-  * glatte Pins sollen 70° zur Längsachse Stehen, dann haben diese auch gegenüber Gewindepins eine gute Festigkeit +
-  * Gewindepins +
-      * positives Gewinde: größere Stabilität, besserer Halt +
-      * negatives Gewinde: Sollbruchstelle, weniger halt im Knochen +
-  * Hybrid-Fixateur: bei extrem gelenknahen Frakturen, Kombi aus Ring und linearem Fixateur +
- +
-== Marknagel == +
- +
-  * orthograd / retrograd +
-  * Vorteile: hält Knocheenden in Position, hilft bei der Achsenausrichtung, plate & rod: hilft Platte +
-  * Nachteile: interferiert mit Schrauben, Verletzung N. ischiadicus (Nagel so kurz wie möglich), beim Junghund kann ein Marknagel das Femurwachstum beeinflussen (HD) +
-  * Systeme +
-      * Steinmannnagel / Kirschner Bohrdraht +
-      * Marknagel + Fix-ex +
-      * Marknagel + Cerclage: bei Schrägfrakturen oft ausreichend +
-      * Marknagel + 8er Draht: Querfrakturen +
-      * Verriegelungsnagel +
-      * Rush-Pinning +
-      * Plate & Rod: Marknagel ca. 40% vom Markraum +
- +
-Rush-pinning \\ Indikation +
- +
-  * Jungtiere: Knochenwachstum möglich +
-  * Distale Frakturen +
-  * Für Katzen und Kaninchen gut geeignet +
- +
-OP +
- +
-  - Bohrloch 20° zur Knochenachse im ø vom Pin / Pin retrograd bohren +
-  - Pinlänge: 2/3 – ¾ der Knochenlänge +
-      - zu langer Pin verspießt sich im prox. Kortex und verhindern komplette Reduktion +
-      - zu kurze Pins drücken Fx auseinander +
-      - Pins wie Banane biegen +
-  - beide Pins werden gesetzt bevor diese über den Fx-Spalt geschoben werden +
-  - im richtigen Winkel gesetzt prallt der Pin am gegenüberliegenden Kortex ab und lassen sich mit moderater Kraft vorschieben \\ ist der Winkel zu steil, oder der Pin zu stark gespannt, kann der Pin gebogen werden \\ bei zu viel vorbiegen, verliert der Pin die dynamischen Kräfte +
- +
-{{file:///C:/Users/M2/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image012.jpg?nolink&}}{{file:///C:/Users/M2/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image013.jpg?nolink&}} +
- +
-  - bei einer Schrägfraktur zuerst den Pin reinschieben, der die Fx zusammendrückt +
- +
-{{file:///C:/Users/M2/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image014.jpg?nolink&}}{{file:///C:/Users/M2/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image015.png?nolink&}}{{file:///C:/Users/M2/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image016.png?nolink&}} +
- +
-{{http://www.infoniac.com/uimg/ilizarov-apparatus-ussr.jpg?nolink&|http://www.infoniac.com/uimg/ilizarov-apparatus-ussr.jpg}}Ilizarov-Fixateur +
- +
-  * viel dünnere Pins möglich (0,6-1-2 mm), weil diese auf beiden Seiten verspannt werden +
-  * bei ganz distalen Fx 2 Querpins möglich +
- +
-  -      -        -          - +
- +
-Vollcerclage +
- +
-  * geht um den gesamten Knochen +
-  * 5 mm vom Frakturende weg, zw. Cerclagen 1-1,5 cm Abstand +
- +
-{{file:///C:/Users/M2/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image018.jpg?nolink&}}{{file:///C:/Users/M2/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image019.jpg?nolink&}}+
  
-Hemicerclage+===== Frakturbewertung =====
  
-  * verhindert abrutschen+{{:orthopaedie_-_frakturbeurteilung_robinson_da_2014_.jpg?900|orthopaedie_-_frakturbeurteilung_robinson_da_2014_.jpg}}
  
-Zuggurtung+{{:osteosynthese_-_frakurscoring_mechanik_fossum_2013_.jpg?800|osteosynthese_-_frakurscoring_mechanik_fossum_2013_.jpg}}{{:osteosynthese_-_frakurscoring_klinik_fossum_2013_.jpg?800|osteosynthese_-_frakurscoring_klinik_fossum_2013_.jpg}}{{:osteosynthese_-_frakurscoring_biologie_fossum_2013_.jpg?800|osteosynthese_-_frakurscoring_biologie_fossum_2013_.jpg}}​​​​​​​
  
-  * Umwandlung von Zug- in Druckkräfte+===== Quellen =====
  
-\\+  * Robinson DA (2014): Orthopedic follow-up evaluations identifying complications. Today’s Veterinary Practice
  
  
grundlagen_osteosynthese.1525018596.txt.gz · Zuletzt geändert: 2020/10/29 14:54 (Externe Bearbeitung)