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Grundlagen Osteosynthese

Frakturtypen

Vorbereitung für Osteosynthese
- Waschen mit Handschuhen und sterilem NaCl
- Fuß einbinden
- postoperativ gleich eine Verlängerung am Fuß befestigen
AO-Prinzipien
- Frakturreposition und Fixation in normalen anatomischen Verhältnissen
- ausreichende Stabilität durch Fixation / Verband
- Erhaltung der Hämodynamik, der Weichteile, des Knochens durch schonendes Arbeiten
- frühe und sichere Mobilisationd der Extremität und des Patienten
Frakturtypen
- Verlauf der Fraktur
  - Querfraktur
  - Schrägfraktur: geht über einen Knochendurchmesser
  - Längsfraktur
  - Spiralfraktur: geht um den Knochen
    - reponieren und mit Knochenfasszange fixieren – dann PDS-Cerclage
- Anzahl der Knochenfragmente
  - Einfragmentfraktur
  - Mehrfragmentfraktur
    - Etagenfraktur (Stückfraktur)
  - Trümmerfraktur: > 6 Knochenstücke
    - Splitterfraktur
    - RX nach 3 Wo à Osteomyelitis, Non-union möglich
    - Rekonstuktion nur bei < 3 Teilstücke
      > 3 Teilstücke nicht Rekonstruieren, da sowieso keine ordentliche Rekonstruktion möglich ist und eher mehr zerstört wird
- offene – geschlossene Fraktur
  - offene Frakturen sofort bedecken
- rekonstruierbar vs. nicht rekonstruierbar
  - Rekonstruierbar à absolute Stabilität
    - Indikation: Gelenkfrakturen, einfache diaphysäre Frakturen
    - Heilung: absolute Stabilität nötig für direkte Knochenheilung ohne Kallus
    - Abstand < 0,1 mm, Bewegung im Frakturspalt < 2%
    - benötigt
      - direkte Frakturreduktion zur anatomischen Rekonstruktion
      - Kompression durch Zugschrauben, Kompressionsplatten, Zuggurtung nötig
    - wiederhergestellte Knochensäule trägt einen Teil der Last
  - nicht rekonstruierbar à relative Stabilität
    - Indikation: komplexe diaphysäre Frakturen
    - Heilung: relative Stabilität stimuliert Kallusbildung, Hämatom und Entzündung
    - gesamte Last muss von Implantaten getragen werden
    - rasche Frakturheilung wichtig à indirekte Reposition (Erhaltung Blutversorgung), relative Stabiliät (kontrollierte Bewegung)
    - überbrückende abstützende Stabilisation
    - Ziel ist die korrekte Ausrichtung der Beinachse und Länge

Antibiotika für Knochen
- Gram-positiv
  - Cephalexin 25 mg/kg p.o. bid/tid
  - Dephalexin 25 mg/kg i.v. tid/qid
  - Amoxy/Clav 12,5-25 mg/kg tid
- Borrelien, Rickettsien, Mycoplasmen, bakterielle L-Formen
  - Tetrazykline 20 mg/kg tid
  - Doxycyclin 10 mg/kg bid
- Gram-neg
  - Enro 7-20 mg/kg sid
- Anaerobier
  - Metro 10 mg/kg bid
OP Indikationen – Kontraindikationen
- Indikation für baldige OP
  - offene Fraktur
- Kontraindikation
  - Hkt < 20%
  - ALT > 1000
Knochenheilung
- 3 Monate à 3 Wo
  6 Monate à 6 Wo

ab 8 Monate à 8 Wo

* Grünholzfraktur
1. junge Ktz konservativ versorgen
Junger Hund hat dickes Periost: SCHONEN!!!
- Hämatom à Granulationsgewebe à Faserknorpel à Knochen
- Durchblutung der Diaphyse: 2/3 intramedullär; 1/3 Periost
- Implantatentfernung möglich wenn keine Frakturlinie mehr sichtbar

Prä-operativ
- neurologische Evaluierung
  1. Hornersyndrom à Plexusabriss
  2. Harnabsatz, Analtonus
- bei Tibia-Fx und Radio-ulnar-Fx Schienenverband bis zur OP
Zugang: Offen – Geschlossen – Open-but-do-not-touch
Minimalinvasive Versorgung respektiert die natürliche Heilung
Pin in Humerus und Femur immer medial setzten
wenn Pin ins Gelenk wandert à oben umbiegen
je kürzer das Fx-Fragment umso größer der Hebel
Teildynamisierung
Knochenmarkspenden vom prox. Humerus, prox. Tibia und Darmbeinschaufeln
immer 2 Richtungen beim RX einer Fraktur
ein leichter Verband nach der OP vermindert Schwellungen und verbessert das Wohlbefinden
die meisten orthopädischen Infekte werden durch Staph. intermedius von der Haut ausgelöst
Zugschrauben sollen 1 Nummer kleiner sein als das Plattensystem

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intraartikuläre Frakturen verlangen eine chirurgische Versorgung; müssen anatomisch exakt rekonstruiert und stabil versorgt werden (interfragmentäre Kompression), sonst kommt es zu Arthrosen und Fehlstellungen
Kompartmentsyndrom
- Arthrodese Cave: Kompartmentsyndrom à VW in Symtome – nicht beim HTA
- Kompartmentsyndrom führt zu Ischämie
- OP: Dermatofasziotomie
Frakturheilungsstörungen
- Delayed union: verzögerte Heilung (> 4 Mo), Spontanheilung noch möglich

* Non-union: keine Heilung (> 6 Mo), Pseudoarthrose
- Ursache fehlender Kontakt (Weichteilinterposition), Instabilität, gestörte Durchblutung (Endost, Periost, Weichteilmantel), Nekrose, Infekt
- RX: abgerundete Knochenenden, Sklerose der Knochenenden
- Therapie Auto-Transplantat, evtl. Proben nehmen

* * Arten
- hypertroph (Elefantenfußpseudoarthrose (aufgetriebene Fakturstelle)
  Ursache mangenlde Stabilität- zu viel Bewegung
- hypotroph / atroph
  Ursache Mangeldurchblutung, Instabilität, zu steife Platte
- Infekt
  Ursache Infektion verhindert Heilung

* Non-viable Non-union
- Ursache Instabilität / Implantatversagen
Malunion
- Ursache konservative Therapie
Osteomyelitis
- Symptome Schmerz, Schwellung, Exsudation, Fieber
  bei Fortschreiten Sequesterbildung, Nonunion möglich
- RX: Lyse, periostale Reaktionen, Osteosklerosen und Lysen

V: verschlossene Wunde, frühe Belastung, stabil, antatomisch korrekt

N: großer Zugang, Weichteilschaden

Platten immer auf die Zugseite (i.d.R. lateral) à Platten sind stabil bei Zug, brechen aber schnell bei Biegung

Verplattungsarten

Kompressionsplatte (DCP, LC-DCP, LCP)
- Quer- und kurze Schrägfrakturen
- reduzierbare Fraktur à primäre Knochenheilung
- wichtig à gute Abstützung (Kraftübertragung erfolgt über Frakturspalt (zyklische Mikrobewegungen können zu Plattenbruch führen)
- Platte sollte von mind. 6 Kortices auf beiden Seiten gehalten werden
- max. 2 Schrauben pro Fragment exzentrisch einsetzbar
- neutrale Bohrbüchse à grün; exzentrische Bohrbüchse à gelb
Neutralisationsplatte
- Schrägfraktur, Spiralfraktur, reduzierbare Trümmerfraktur
- reduzierbare Fraktur à primäre Knochenheilung
- auf die Knochenrekonstruktion wirkende Kräfte werden durch Platte neutralisiert
- Frakturgebiet anatomisch korrekt wiederherstellbar
  - wichtig ist, dass sich die Frakturelemente gegenseitig stützen (Knochen muss Großteil vom Gewicht tragen)
  - kann bei einer Splitterfraktur durch Verschraubung der Frakturelemente erreicht werden
Überbrückungsplatte
- Trümmerfraktur ohne Abstützung der Frakturelemente
- Ruhigstellung der Frakturzone à sekundäre Knochenheilung (Beweglichkeit notwendig)
- im Frakturbereich müssen Schraubenlöcher freigelassen werden um ein Schwingen zu erlauben
- Plattenlänge mind. 3-fache der Frakturlänge
- Frakturzone / Weichteile schützen
Abstützungsplattenosteosynthese
- Frakturgebiet nicht kraftübertragend rekonstruierbar (Defekt in plattenferner Kortikalis) à Platte muss gesamte Kraft tragen
- Gelenkfrakturen à Abstützung einer intraartikulären Fraktur
Winkelstabile Platten
- Vorteile
  - Implantat nicht auf Knochen gepresst
  - monokortikale Fixation möglich
  - weniger Schraubenausrisse
  - Anmodelierung der Platte nur grob nötig (Bsp. MIPO)
- Non-Contact-Plate (NCP)
- Locking-Compression-Plate (LCP)
- String of Pearls (SOP)
- Abstand zum Knochen >2mm schwächt das Konstrukt
Plate & Rod
- Vorteil: Nagel gut gegen Biegekräfte, Platte mag alles ausser Biegung
- Nagel 30-40% des Markraumes
- Human: Nagel und Platte ist Kunstfehler à Blutversorgung innen und aussen gestört

Platten-Größen

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Schrauben & Bohren

Kortikalisschraube: dicker Kern, flaches Gewinde à für harte Kortikalis
Spongiosaschraube: dünner Kern, tiefes Gewinde à für weiche Spongiosa
Zugschraube
- Schrauben, welche eine Frakturlinie kreuzen müssen als Zugschraube ausgelegt sein
- das zweite Loch für Zugschraube mit entsprechender Steckbohrhülse bohren
- Kondylusfraktur: Gleitloch retrograd bohren à Steckbohrhülse

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Stellschraube
- beide Löcher sind Gewindelöcher
Bohrer = Kerndurchmesser der Schraube
Gewindeschneider = Aussendurchmesser der Schraube
Längemessgerät immer auf die längere Seite messen
Unterlegscheibe bei brüchigem Knochen

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- - -

Fixateur externe

Marknagel
Querpins Durchmesser max 25% des Knochendurchmessers
glatte Pins sollen 70° zur Längsachse Stehen, dann haben diese auch gegenüber Gewindepins eine gute Festigkeit
Gewindepins
- positives Gewinde: größere Stabilität, besserer Halt
- negatives Gewinde: Sollbruchstelle, weniger halt im Knochen
Hybrid-Fixateur: bei extrem gelenknahen Frakturen, Kombi aus Ring und linearem Fixateur

Marknagel

orthograd / retrograd
Vorteile: hält Knocheenden in Position, hilft bei der Achsenausrichtung, plate & rod: hilft Platte
Nachteile: interferiert mit Schrauben, Verletzung N. ischiadicus (Nagel so kurz wie möglich), beim Junghund kann ein Marknagel das Femurwachstum beeinflussen (HD)
Systeme
- Steinmannnagel / Kirschner Bohrdraht
- Marknagel + Fix-ex
- Marknagel + Cerclage: bei Schrägfrakturen oft ausreichend
- Marknagel + 8er Draht: Querfrakturen
- Verriegelungsnagel
- Rush-Pinning
- Plate & Rod: Marknagel ca. 40% vom Markraum

Rush-pinning
Indikation

Jungtiere: Knochenwachstum möglich
Distale Frakturen
Für Katzen und Kaninchen gut geeignet

OP

Bohrloch 20° zur Knochenachse im ø vom Pin / Pin retrograd bohren
Pinlänge: 2/3 – ¾ der Knochenlänge
1. zu langer Pin verspießt sich im prox. Kortex und verhindern komplette Reduktion
2. zu kurze Pins drücken Fx auseinander
3. Pins wie Banane biegen
beide Pins werden gesetzt bevor diese über den Fx-Spalt geschoben werden
im richtigen Winkel gesetzt prallt der Pin am gegenüberliegenden Kortex ab und lassen sich mit moderater Kraft vorschieben
ist der Winkel zu steil, oder der Pin zu stark gespannt, kann der Pin gebogen werden
bei zu viel vorbiegen, verliert der Pin die dynamischen Kräfte