Hyperadrenokortizismus (M. cushing)

Epidemiologie

Hund
- kleine Hunde haben eher einen Hypophysentumor
- große Hunde einen Tumor der Nebenniere
- neben D. mellitus die häufigste endokrinologische Erkrankung
- Alter durchschnittlich 11 J (mittelalt bis alt)
- Rassen: Pudel, Terrier, Dackel - Alter: meist älter als 6 J
Ktz
- selten
- (80%) hypophysär
- vertragen Kortisol besser
- bei insulinresistentem D.m. kontrollieren

Ursache

ACTH-produzierender Hypophysentumor (80-85%)
- Meist Adenom, selten Karzinom
- Bilaterale Hyperplasie der NNR
Tumor der NNR mit GKK-Produktion (15-20%)
- Adenome & Karzinome gleich häufig
- 90 % der Patienten einseitige solitäre Masse
- Karzinome neigen zu Invasion in Niere, V. cava, Aorta, Retroperitoneum, Metastasen in Leber und LungeNeg
- Feedback auf CRH à ACTH à Atrophie der kontralateralen NN
iatrogener Hyperadrenokortizismu
ektope ACTH-Sekretion : sehr selten; beim Mensch ca. 15%
Futter-abhängiger Glukokortikoid-Exzess

Symptome

Metabolisch
- Polyphagie (77-87%)
- Stammfettsucht (67-73%), Gewichtszunahme, Hängebauch („angle of the dangle“)
- Muskelschwäche, Muskelatrophie (katabol)
- Hepatomegalie
- Wärmeintoleranz
- D.m. (verminderte Insulinsekretion 5%)
Haut
- Alopezie (längere telogene Phase)
- Komedonen, Pyodermie (Immunsuppresion)
- Hautatrophie
- Hyperpigmentierung
- Calcinosis cutis
- Seborrhoe
Herz & Atmung
- Hecheln in Ruhe
- kongestives Herzversagen
- Lungenembolie
Harntrakt
- PU/PD (85-97%)
- Infektionen der Harnwege
Neurologisch
- Lethargie, Apathie, Stupor
- Makroadenom
- Orientierungslosigkeit
- Anorexie
- Blindheit
- Myotonie
- Facialisparese
Reproduktion
- Anöstrus, Hodenatrophie
Blut
- Bluthochdruck → Glomerulopathie, Lungenembolie, Hyperkoagulopathie

Diagnose

Blut
- Blutbild
  - Stressleukogramm (Neutrophilie, Monozytose, Lymphopenie, Eosinopenie)
  - Thrombozytose
- Blutchemie
  - Erhöht: ALT (>90%) & AP (>85%), GLUC, Cholesterin
  - Erniedrigt: BUN (PU à Verlust der Konzentrationsfähigkeit des Nierenmarks), T4 (70%)
  - Erniedrigtes T4 (70%, Euthyroid sick Syndrom)
Harn
- spez. Gewicht <1020 (hemmt ADH)
- Bakteriurie
- Proteinurie
- Glucosurie (bei D.m.)
Bildgebung
- Rx
  - dystrophe Verkalkungen der NN (auch bei gesunden Katzen, beim Hund jedoch pathologisch)
  - erweitertes Abdomen, Hepatomegalie
- US
  - vergrößerte NN (bilateral à hypophysär, unilateral à NN-Tumor)
  - NN Poldurchmesser größer 7-8 mm (normal Große NN schließen hypophysären M.c. nicht aus)
  - NN-Tumor
    - veränderte Form und Struktur (massenartiges Aussehen)
    - invasiv
    - Atrophie der kontrolateralen NN
  - Steroidhepathopathie
    - Hepatomegalie, stumpfrandig, echoreicher, ggr. inhomogen bis fleckig-mottenfrasartig (nicht mit Fettleber verwechseln)
- CT oder MRT zur Unterscheidung eines Makro- oder Mikroadenoms
Screening M. cushing
- ACTH-Stimulationstest
  - Sensitivität 50-60%, Spezifität 85-90%  Goldstandard zur Diagnose eines iatrogenen M.c.
  - Vorteile: schnell, sicher, einfach
  - einziger Test zum Monitoring der Therapie des M. Cushing
  - Cosyntropin (Synacthen®; 0,25 mg/kg i.v., i.m; auch 5 µg/kg möglich)
- Low-Dose-Dexmethason-Suppressionstest (LDDS)
  - Sensitivität 90%, Spezifität 80%  Screeningtest der Wahl (ausser VD iatrogener M.c.)
  - Dexamethason 0,01-0,02 mg/kg i.v. / i.m.  Blutnahme 0, 4 u. 8 Std
- High-Dose-Dexmethason-Suppresionstest (HDDS)
  - gleiches Protokoll wie LDDS, nur mit 0,1 mg Dexamethason
- Urin-Cortisol-Kreatinin-Quotient
  - Sensitivität fast 100%, Spezifität ist gering
  - ein normales UCCR-Ergebnis schließt einen Hyperadrenokortizismus nahezu aus
  - ein erhöhte UCCR kann durch viele andere Erkrankungen verursacht werden
  - Morgenurin an zwei aufeinander folgenden Tagen durch den Besitzer in gewohnter Umgebung. Umfalsch-positive Ergebnisse zu vermeiden, sollte ein Mindestabstand von zwei Tagen nach einemTierarztbesuch eingehalten werden, bevor der Urin gesammelt wird.
Differenzierung Hypophysentumor vs. NNR-Tumor
- endogene ACTH-Konzentration
  - Verlässlich zur Differenzierung zwischen Hypophysentumor und NNR-Tumor
  - korrekte Probennahme
  - EDTA-Röhrchen – keine Glasröhrchen
  - Zentrifugieren und Einfrieren
  - Versand auf Trockeneis
  - ACTH-Konzentration bei Hypophysentumor hoch und bei NNR-Tumor niedrig
- Low-Dose-Dexmethason-Suppressionstest (LDDS)
  - sowohl Diagnosestellung, als auch Differenzierung
  - wenn nach 4h und/oder nach 8h mindestens 50% niedrigere Kortisol-Werte im Vergleich zum 0h-Wert, handelt es sich um einen Hypophysentumor
  - keine Suppression: Differenzierung nicht möglich, da bei ca. 25% der Hunde mit Hypophysentumor keine Suppression

Therapie

Hpophysentumor

Generell sollte eine Behandlung erfolgen
- Risiko Pankreatitis, eines D.m. und einer Kalziumoxalat-Urolithiasis
OP möglich
Medikamentös eine gute Option
- Mitotane früher eingesetzt
- Trilostan (Vetoryl®): selektiver und reversibler Enzymhemmer
  - Zu 75% verschwinden Symptome
  - 25% entwickeln während Langzeittherapie einen Hypokortisolismus
  - Anfangsdosis: 1-2.5 mg/kg 1 x täglich p.o.
    < 10 kg: 30 mg, <20 kg: 60 mg, <40 kg: 120 kg, 40 kg: 120-140 mg
  - Zieldosis: zw. 3-6 mg/kg (Hd <10 kg zw. 3-10 kg)
  - Wirkung mit ACTH-Test nach 1 Wo, 1 Mo, danach alle 3 Mo ca. 2-6 Std. nach Tabletteneingabe
  - Ziel ist eine Cortisolkonzentration zwischen 1,5-5 mg/dl
  - NW: Anzeichen eines Hypoadrenokortizismus wie Apathie, Anorexie, Durchfall und Erbrechen entwickeln, bevorzugt in den ersten Tagen nach Behandlungsbeginn; meist jedoch gut vertragen; selten Nekrose der NN à sofort absetzten und wie Addison behandeln
- Lysodren: totoxisch auf Zona fasciculata der NN
- Ketokonazol: blockiert die Synthese von Cholesterin

NNR-Tumor

Medikamentöse Behandlung ist weniger wirksam
Adrenalektomie ist potentiell kurativ