Kreuzbandriss

• mittleres Alter
• große Rassen
  • Prädisposition (GRR, LRR): keine genetische Komponente!
• weibliche Tiere (Vasseur und Slatter 1993)
• hohes Gewicht
• Anatomische Besonderheiten
  • Varus/Valgus
  • steileres Tibiaplateau: höherer TPA (24 °)
  • kleine Hunde mit Luxatio patellae

• Hund Ruptur vorderes Kreuzband
  • fast immer als Folge einer Degeneration des Bandes: genetische Komponente
  • Avulsionsfrakturen und akute traumatische Frakturen seltenter
• Katze Ruptur vorderes Kreuzband
  • ebenfalls häufiger degenerativ (anders als bisher angenommen)
• Folgen
  • chronischen Instabilität des Gelenkes
  • zu med. Meniskusläsionen (Boxer öfter auch lat. Meniscusschaden)
  • Chondromalazie
  • progressive Osteoarthrosen
  • …

• vorderes KB besteht aus 2 Anteilen: partieller Riss wenn nur eines reisst - partieller KBR kann sich evtl. erholen (B. Biel)
• durchschnittlicher Tibiaplateauwinkel: 22-23°
  • Dackel Tibiaplateau: 15°

• Lahmheit (keine intermittierende LH)
• positiver Sit-Test
• Kniegelenksfüllung
• Fibrosierung med. Kniegelenk (medial butress)

• Schublade / Tibiakompressionstest
• Röntgen
  • vermehrte Gelenksfüllung
  • gerades Kniescheibenband nicht mehr gerade
  • Verkalkungen im Knie bei der Katze bei KBR häufiger (76% vs. 66%) - Mineralisation bei KBR auch größer

Histologie: Mikroskopisch stellten sich kleine Mineralisationen als Verkalkungen in den Menisken dar, vorwiegend im Vorderhorn des medialen Meniskus. Grosse Mineralisationen waren Verknöcherungen im infrapatellaren Fettkörper und im Ansatzbereich der Gelenkkapsel. Grosse Verkalkungen, respektive Verknöcherungen, waren öfter mit degenerativen Veränderungen des vorderen Kreuzbandes und anderer Strukturen des Kniegelenkes assoziiert.
Schlussfolgerung: Mineralisationen im Kniegelenk von Katzen sind häufig. Kleine Mineralisationen scheinen ohne grössere klinische Bedeutung zu sein. Grosse Mineralisationen gehen mit degenerativen Veränderungen des Kreuzbandes und anderer
Strukturen im Kniegelenk einher.

• Arthroskopie
  • partielle Risse sind meist nicht zu sehen
• Meniskusdiagnose
  • Ultraschall: schlechte Sensitivität
  • Arthroskopie

• Konservativ
• OP
  • Umstellungsosteotomien
    • TPLO
    • TTA
  • Bandersatz
    • laterales Halteband

Vorteile

• bei Langzeitbetrachtung am besten - schafft es langfristig an den Zustand des gesunden Beines ranzukommen
• Erfolgsrate >90%
• Komplikationsrate ähnlich TTA
• nach OP ohne Meniscusschaden bekommen 5% danach einen Meniscusschaden
• TPLO mehr Anwendungsmöglichkeiten als TTA

• Indikation
  • cranialer KBR, OCD (Belastungszonen werden verändert)
• Mechanik
  • das Tibiaplateau ist nach caudal geneigt, dadurch kommt es bei Belastung zu Scherkräften, welche normalerweise vom cran. Kreuzband abgefangen werden
  • Neutralisation der Schublade
    • durch die Kippung des Tibiaplateaus auf 5° (2°-12° ok) werden die Scherkräfte aufgehoben und die Belastung auf das caudale Kreuzband und den Quadrizeps verlegt
  • bei Überrotation Schädigung des caudalen KB
  • Studie Robinson et al. 2006: keine Auswirkung vom Drehwinkel (zw. 0 und 14°) auf die Belastung des operierten Beines 4 Monate post OP –> Re-OP bei Drehwinkel in diesem Bereich nicht nötig.

1. Arthroskopie Knie
2. Zugang
   1. Hautschnitt medial unterhalb der Patella beginnend bis unter Tuberositas tibiae
   2. Lig. rectum patellae freipräparieren, damit es ausweichen kann
   3. Skalpelschnitt medial der Tuberositas tibiae direkt am Knochen und Faszie direkt vom Knochen abpräparieren
   4. nach prox. kann auch mit der Schere abpräpariert werden
   5. Lig. rectum patellae und mediales Seitenband darstellen
   6. Gelenksspalt mit kleiner Nadel markieren
   7. mediales Seitenband kaudal mit Periostschaber Periost abschaben
3. Osteotomie
   1. Platte auflegen und mit Stemmeisen markieren wo geschnitten wird
      1. es soll vorne 1 cm stehen bleiben
      2. caudal soll der Schnitt im re Winkel zum Knochen stehen
      3. nach distal soll der Knochen des distalen Segmentes immer breiter werden
   2. Säge ansetzen
      1. es kann zw. Lig. rect. patellae und Gerdy´s Tuberkulum angesetzt werden
      2. Säge erst schräg halten
      3. Sägen bis ca. Hälfte
   3. Drehwinkel markieren (:tplo_rotationstabelle.pdf - mit Stemmeisen / kleinen Bohrugen
      1. Messung an Innenseite des Kreises, da sonst zu wenig gedreht wird
   4. komplett durchsägen
      1. nachdem Knochen durchtrennt wurde, sofort aufhören: A. poplitea
4. Drehung
   1. Drehpin in proximales Fragment setzen
   2. Drehen wie berechnet, sodass vom prox. Segment auf das distale Segment eine kleine Stufe entsteht
   3. wenn Drehung nicht möglich
      1. Kontrolle ob Schnitt vollständig
      2. tibiofemorale Ankylose (Gelenksversteifung): zweiten Drehpin setzen und Fibula brechen
5. Fixationspin direkt unter dem Ansatz v. Lig. Rectum pattellae nach caudal durchbohren
6. Platte fixieren
   1. Winkelstabile Platte
   2. nicht winkelstabile Platten exakt anpassen
   3. bei kleinen Hd: DCP 2,7 Schrauben – 2 mm Bohrer vorbohren
      1. Plattengröße: :tplo_plate_system_weight_reference_chart.pdf
   4. Platte im oberen Bereich ziemlich weit caudal anbringen
7. Faszie nähen
   1. wichtig um Eintrittspforte für Infekte zur Platte zu verschließen
   2. Faden 0 oder 1

• Leinenzwang für mind. 6Wo (kein Freilauf im Garten, kein Springen)
• normaler Verlauf
  • in der ersten Woche sollte das Bein aufgesetzt werden
  • mäßige Belastung nach 1-1½ Mo
  • Nach 3Mo nur mehr milde LH
  • Volle Belastung nach 3-4 (6) Monaten
• 2 Kontrollröngten (nach 4 u. 8 Wo): Knochen durchgebaut, keine schwarzen Verfärbungen um Schrauben, Implantatversagen, ein verdicktes Kniescheibenband am Tub. tibiae-Ansatz ist jedoch fast normal), bei 1/3 reißt auch das andere Band, Leinenzwang bis nach 2. Kontroll-RX

Häufigkeit: 9,7-14,8%

• intraoperative Blutungen durch lazeration der A. poplitea / A. tibialis cran. in < 1%
• Infektionsraten zw. 0,8-14,3% (größer als bei anderen aseptischen OP´s)
  • mögl. Ursachen: OP-Dauer, Propofol, Implantat, wenig Weichteil über OP-Stelle
• der Meniscus kann durch Nadelsetzung beschädigt werden (möglichst kleine Nadel nehmen und in der „sicheren Zone“ cranial vom Lig. collaterale mediale einstechen)
• Fibula-Fx: während OP: 0,1-2,4%; post-OP: 0,4-15%
• Verdickung der Patellasehne: 80-100%, meist benigne
• Avulsion der Tub. tibiae: 0,4-9%, TPLO eher nicht bilateral machen (sonst Rate viel höher)
• Implantatversagen
• Implantatentfernung: 2,7-4,8%
• persistierende Gelenkstabilität: ungenügende Drehung des Plateaus, Zentrum der Drehund sollen die interkondylaren Eminenzen sein
• Pivot shift: 3,2%
  • Femur rotiert in der Stützphase nach innen
  • Risiko mit zusätzlicher Menisektomie erhöht - Meniskus wenns geht erhalten

• kurzfristig am erfolgreichsten - frühere Belastung im Vergleich zur TPLO
• Erfolgsrate >90%

• extrakapsuläre Techniken führen langfristig zu mehr Arthrosen
• Intraartikuläre Stabilisation
  • Techniken wie beim Menschen funktionieren nicht so gut, da eine Degeneration meist ursächlich ist und sich Tiere nach der OP nicht schonen

1. craniolateraler Kniegelenkszugang (Schnitt vom unteren Oberschenkeldrittel bis Tuberositas tibiae)  Faszie darstellen
2. Stichinzission lat. von Patella  Fascia lata unterminieren und nach dorsal aufschneiden
3. Gelenksinspektion: medialen Meniscus kontrollieren
   1. Hd: Hohmannhebel / Gelpi mit kleinen Füßen
   2. Ktz: kleiner Hohmannhebel mit Spitz und Wundhacken
   3. evtl. weghängende Teile vom Meniskus rausschneiden
4. Kniegelenkskapsel nähen: kleine Tiere auf einmal, größere Tiere Kniekapsel 3/0 fortlaufend und Faszie 2/0 mit Kreuzstichen
5. Tuberositas tibiae freilegen und weit proximal und caudal durchbohren
6. Fabella von unten nach oben unterstechen mit Dechant
7. Fisher-Line einziehen: unter Fabella durch  Richtung Lig. rectum patella untertunneln und drunter durch (Schliff nach unten)  durch Loch in Tub. tibiae  anderer Faden untertunnelt von Fabella zum Loch der Tibia  verknoten neben Loch der Tub. tibiae und in Wunde versenken
8. Faszie nähen
   1. dorsal mit Fascienraffnaht, distal Z-Nähte und dazwischen absteppen

1. Fossum TW (2013): Small animal surgery. Mosby, 4.ed.
2. Salomon FV et al. (2008): Anatomie für die Tiermedizin. Enke, 2.ed.
3. Singh B (2016): Veterinary anatomy flash cards. Saunders, 2.ed.
4. Tobias KM & Johnston SA (2012): Veterinary surgery small animal. Saunders, 1.ed.
5. Raske M, Hulse D, Beale B, Saunders WB, Kishi E, Kunze C (2013): Stabilization of the CORA based leveling osteotomy for treatment of cranial cruciate ligament injury using a bone plate augmented with a headless compression screw. Vet Surg. 2013 Aug;42(6):759-64.
6. Robinson DA et al. (2006): The effect of tibial plateau angle on ground reaction forces 4-17 months after tibial plateau leveling osteotomy in Labrador Retrievers. Vet Surg 35(3): 294-299.