Hypoadrenokortizismus (Nebenniereninsuffizienz)

• jedes Alter: Spitze 3-6 Jahre
• Hündinnen > Rüden

• primäre Nebenniereninsuffizienz: Zerstörung NNR
  • endogen = M. Addison
    • 95% der Hd mit endogener NNI
    • Ursache
      • meist autoimmun
      • selten Tumore
      • Entzündungen
    • meist alle 3 Zonen der NN betroffen
• sekundäre Nebenniereninsuffizienz: Mangel ACTH / CRH
• iatrogen
  • Häufiger als sekundäre endogene Form
  • Ursache
    • radikales Absetzten von Glukokortikoide
    • Überdosierung Mitotane (5% der Hd irreversible Zerstörung der NNR), Vetoryl (Nekrose der NNR möglich)
    • Adrenalektomie

Folgen

• Glukokortikoid-Mangel → hat multisyst. Auswirkungen: weniger Glukoneogenese u. Proteinsynthese, mehr Lipolyse à Schwäche, Stressintoleranz, GIT-Sympt., Hypogylkämie
• Mineralokortikoid-Mangel (Aldosteron) → Verlust von Na, Cl, Wasser und Hyperkaliämie à Volumenmangel, Blutdruckabfall, Bradykardie, verminderte Nierenperfusion

• akute Addison-Krises
  • Hypovolämie - Schock
  • Apathie, Schwäche, Dehydratation, Kollaps, Tod
• chronisch-progredient
  • unspezifisch: Bild wie neuromuskulären, GIT- oder renalen Erkrankungen
  • Symptome anfangs mild und oft in Zusammenhang mit Stress
  • Mattigkeit, Schwäche, Apathie
  • Anorexie, Gewichtsverlust
  • GI: Vomitus, akuter / chron. Durchfall, selten Meläna
  • Zittern
  • PU/PD
  • Schmerzhafte Abdomen
  • Selten: Regurgitation durch Megaösophagus
• Besserung durch Infusionen und GKK
• Untersuchung
  • schlechter Kreislauf: schwacher Puls, KFZ↑, Hypotension (<100 mmHg)
  • Bradykardie bei 25% der Patienten durch Hypokaliämie, Bradyarrhythmien möglich
  • Dehydratation

• Blutbild
  • nichtregenerative Anämie 42%
  • fehlen Stressleukogramm 90% (tiefer Neutrophielen:Lymphozyten-Quotient)
  • Lymphozytose 30%
  • Eosinophilie 15%
  • normale bis hohe Lymphozyten (± Eosinophilie) bei einem kranken, gestressten Hund (= Cortisol ↑ ) können ein Hinweis auf M. Addison sein
• Blutchemie
  • Hyponatriämie 85%
  • Hyperkaliämie 72%
  • Hyponatriämie & Hyperkalimie 63%
  • Na:K-Quotient = < 27
    • normal: 28-40
    • 10% der Hunde falsch negativ
    • normales Na:K-Verhältnis und normale Elektrolyte schließen nur Mineralokortikoidinsuffizienz aus, jedoch nicht Glukokortikoidinsuffizienz.
  • prärenale Azotämie
    • erhöhte UREA 60%, erhöhtes CREA 47%, Hyperphosphatämie 58%
  • Hypalbuminämie (GIT-Blutungen, verminderte Resorption)
• Urin: spez. Gewicht < 1030 bei gleichzeitiger Azotämie 71%
• RX: Volumenmangel: Pfahlherz (Mikrokardie) und verminderte Lungenperfusion
• US: Nebennieren-Breite in den meisten Fällen reduziert (kann auch normal sein)
• EKG: Veränderungen durch Hyperkaliämie
  • hohe Spitze T-Zacke
  • verminderte Amplitude und längere Dauer des QRS-Komplexes
  • Abflachung bis Verschwinden der P-Zacke
  • Bradykardie
• Funktiostest
  • Basiskortisolmessung
    • ein Kortisolwert > 2µg/dl (5nmol) schließt eine Unterfunktion so gut wie aus
  • ACTH-Messung
    • prim. Addison → erhöht wegen dem fehlenden neg. Feedback
    • sek. Addison → kaum messbar
  • ACTH-Stimulationstest
    • nach Stabilisierung durch Infusionstherapie der Krise (basal, 60 Min. (+30. Min. Ktz)) → klassisch: beide < 2µg/dl
    • nach der letzten Blutentnahme können sofort Glukokortikoide gegeben werden
    • Kortisiongabe vor dem Test (auch Augen- und Ohrentropfen) beeinflussen den Stimulationstest und können mit der Cortisolmessung interferieren. Dexamethason beeinflusst als einziges Glukokortikoid die Kortisolmessung nicht, beeinflusst aber den Rückkopplungsmechanismus.

• CNI u. ANI am häufigsten mit Addison verwechselt

• Notfalltherapie
  • Schockinfusion mit NaCl: 60-80 ml/kg
  • DTI mit NaCl: 2-fache Erhaltung
  • bei lebensbedrohlicher Hyperkaliämie
    • 1-2 ml/kg 50% Glucose (Gluc 1:3 verdünnen wenn in periphere V. injeziert wird)
    • Insulin: K geht in Zelle
  • Glukokortikoide unbeding notwendig
    • Prednisolon, Dexamethason, Hydrokortison
    • ± Mineralokorticoide: DOCP oder Fludrocortison
  • intensive Flüssigkeitstherapie und Glukokortikoide reichen normal aus um den Patienten zu stabilisieren, bis Mineralokortikoide als Tabletten verabreicht werden können
  • Kontrolle
    • Urinproduktion
    • Elektrolyte + evtl. EKG
• Langzeittherapie
  • Hündinnen sollten kastriert werden (neg. Rückkopplung auf Nebennieren)
  • nach Stabilisierung (1-2 Tage) erfolg die Umstellung auf die Dauertherapie mit Mineralokortikoiden + (GKK)
  • Therapie mit Fludrocortison (Astonin-H®)
    • Fludrocortison 0,015-0,02 mg/kg/Tag sid/bid
    • Prednisolon 0,05-0,1 mg/kg bid wird für ca. 2 Wo mitgegeben
      • ca. 50% der Hd benötigen weiterhin zusätzlich Kortison zu Fludrocortision (Fludorcortison hat eine geringe GKK-Wirkung)
      • bei Stress, OP, Trauma kann der Glukokortikoidbedarf um das 5-10-fache ansteigen
    • Kontrolle
      • Elektrolyte, Nierenwerte
      • anfangs in 1-2 Wo-Abstand
      • später in 6-12 Mo-Abstand
  • Therapie mit Desoxycorticosteron-Pivalat (=DOCP, Zycortal®)
    • Desoxycorticosteron-Pivalat 2,2 mg/kg alle 25 Tage
      • entgültige Dosis Ø1,9 mg/kg (Range 1,2-2,5) mit entgültigen Dosierungsintervall Ø 38,7 Tage (Range 20-99)
      • offene Flasche 6 Mo im Kühlschrank lagerbar
    • Ziel: Na:K-Quotient 27-32
    • Kontrolle
      • Erstkontrolle nach 10 Tagen
      • nächste Injektion und Kontrolle nach 25 Tagen
      • wenn Na:K-Quotient
        • > 34 Dosis reduzieren auf 2 mg/kg
        • 32-34 Dosis reduzieren auf 2,1 mg/kg
        • 27-32 Dosis weiterhin 2,2 mg/kg
        • 24-27 Dosis erhöhen auf 2,3 mg/kg
        • < 24 Dosis erhöhen auf 2,4 mg/kg
      • wenn alles ok wird bei jeder Kontrolle das Intervall um 2 Tage verlängert (Prof. Zeugswetter)
    • Prednisolon zusätzlich 0,1 mg/kg bid
      • zu wenig Prednisolon: Apathie, reduzierter Appetit, DF, Erbrechen, Schwäche
      • zu viel Prednisolon: PU/PD

• günstig