Hyperadrenokortizismus (M. cushing)

• Hund
  • kleine Hunde haben eher einen Hypophysentumor
  • große Hunde einen Tumor der Nebenniere
  • neben D. mellitus die häufigste endokrinologische Erkrankung
  • Alter durchschnittlich 11 J (mittelalt bis alt)
  • Rassen: Pudel, Terrier, Dackel - Alter: meist älter als 6 J
• Ktz
  • selten
  • (80%) hypophysär
  • vertragen Kortisol besser
  • bei insulinresistentem D.m. kontrollieren

• ACTH-produzierender Hypophysentumor (80-85%)
  • Meist Adenom, selten Karzinom
  • Bilaterale Hyperplasie der NNR
• Tumor der NNR mit GKK-Produktion (15-20%)
  • Adenome & Karzinome gleich häufig
  • 90 % der Patienten einseitige solitäre Masse
  • Karzinome neigen zu Invasion in Niere, V. cava, Aorta, Retroperitoneum, Metastasen in Leber und LungeNeg
  • Feedback auf CRH à ACTH à Atrophie der kontralateralen NN
• iatrogener Hyperadrenokortizismu
• ektope ACTH-Sekretion : sehr selten; beim Mensch ca. 15%
• Futter-abhängiger Glukokortikoid-Exzess

• Metabolisch
  • Polyphagie (77-87%)
  • Stammfettsucht (67-73%), Gewichtszunahme, Hängebauch („angle of the dangle“)
  • Muskelschwäche, Muskelatrophie (katabol)
  • Hepatomegalie
  • Wärmeintoleranz
  • D.m. (verminderte Insulinsekretion 5%)
• Haut
  • Alopezie (längere telogene Phase)
  • Komedonen, Pyodermie (Immunsuppresion)
  • Hautatrophie
  • Hyperpigmentierung
  • Calcinosis cutis
  • Seborrhoe
• Herz & Atmung
  • Hecheln in Ruhe
  • kongestives Herzversagen
  • Lungenembolie
• Harntrakt
  • PU/PD (85-97%)
  • Infektionen der Harnwege
• Neurologisch
  • Lethargie, Apathie, Stupor
  • Makroadenom
  • Orientierungslosigkeit
  • Anorexie
  • Blindheit
  • Myotonie
  • Facialisparese
• Reproduktion
  • Anöstrus, Hodenatrophie
• Blut
  • Bluthochdruck → Glomerulopathie, Lungenembolie, Hyperkoagulopathie

• Blut
  • Blutbild
    • Stressleukogramm (Neutrophilie, Monozytose, Lymphopenie, Eosinopenie)
    • Thrombozytose
  • Blutchemie
    • Erhöht: ALT (>90%) & AP (>85%), GLUC, Cholesterin
    • Erniedrigt: BUN (PU à Verlust der Konzentrationsfähigkeit des Nierenmarks), T4 (70%)
    • Erniedrigtes T4 (70%, Euthyroid sick Syndrom)
• Harn
  • spez. Gewicht <1020 (hemmt ADH)
  • Bakteriurie
  • Proteinurie
  • Glucosurie (bei D.m.)
• Bildgebung
  • Rx
    • dystrophe Verkalkungen der NN (auch bei gesunden Katzen, beim Hund jedoch pathologisch)
    • erweitertes Abdomen, Hepatomegalie
  • US
    • vergrößerte NN (bilateral à hypophysär, unilateral à NN-Tumor)
    • NN Poldurchmesser größer 7-8 mm (normal Große NN schließen hypophysären M.c. nicht aus)
    • NN-Tumor
      • veränderte Form und Struktur (massenartiges Aussehen)
      • invasiv
      • Atrophie der kontrolateralen NN
    • Steroidhepathopathie
      • Hepatomegalie, stumpfrandig, echoreicher, ggr. inhomogen bis fleckig-mottenfrasartig (nicht mit Fettleber verwechseln)
  • CT oder MRT zur Unterscheidung eines Makro- oder Mikroadenoms
• Screening M. cushing
  • ACTH-Stimulationstest
    • Sensitivität 50-60%, Spezifität 85-90%  Goldstandard zur Diagnose eines iatrogenen M.c.
    • Vorteile: schnell, sicher, einfach
    • einziger Test zum Monitoring der Therapie des M. Cushing
    • Cosyntropin (Synacthen®; 0,25 mg/kg i.v., i.m; auch 5 µg/kg möglich)
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  • Low-Dose-Dexmethason-Suppressionstest (LDDS)
    • Sensitivität 90%, Spezifität 80%  Screeningtest der Wahl (ausser VD iatrogener M.c.)
    • Dexamethason 0,01-0,02 mg/kg i.v. / i.m.  Blutnahme 0, 4 u. 8 Std
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  • High-Dose-Dexmethason-Suppresionstest (HDDS)
    • gleiches Protokoll wie LDDS, nur mit 0,1 mg Dexamethason
  • Urin-Cortisol-Kreatinin-Quotient
    • Sensitivität fast 100%, Spezifität ist gering
    • ein normales UCCR-Ergebnis schließt einen Hyperadrenokortizismus nahezu aus
    • ein erhöhte UCCR kann durch viele andere Erkrankungen verursacht werden
    • Morgenurin an zwei aufeinander folgenden Tagen durch den Besitzer in gewohnter Umgebung. Umfalsch-positive Ergebnisse zu vermeiden, sollte ein Mindestabstand von zwei Tagen nach einemTierarztbesuch eingehalten werden, bevor der Urin gesammelt wird.
• Differenzierung Hypophysentumor vs. NNR-Tumor
  • endogene ACTH-Konzentration
    • Verlässlich zur Differenzierung zwischen Hypophysentumor und NNR-Tumor
    • korrekte Probennahme
    • EDTA-Röhrchen – keine Glasröhrchen
    • Zentrifugieren und Einfrieren
    • Versand auf Trockeneis
    • ACTH-Konzentration bei Hypophysentumor hoch und bei NNR-Tumor niedrig
  • Low-Dose-Dexmethason-Suppressionstest (LDDS)
    • sowohl Diagnosestellung, als auch Differenzierung
    • wenn nach 4h und/oder nach 8h mindestens 50% niedrigere Kortisol-Werte im Vergleich zum 0h-Wert, handelt es sich um einen Hypophysentumor
    • keine Suppression: Differenzierung nicht möglich, da bei ca. 25% der Hunde mit Hypophysentumor keine Suppression

Hpophysentumor

• Generell sollte eine Behandlung erfolgen
  • Risiko Pankreatitis, eines D.m. und einer Kalziumoxalat-Urolithiasis
• OP möglich
• Medikamentös eine gute Option
  • Mitotane früher eingesetzt
  • Trilostan (Vetoryl®): selektiver und reversibler Enzymhemmer
    • Zu 75% verschwinden Symptome
    • 25% entwickeln während Langzeittherapie einen Hypokortisolismus
    • Anfangsdosis: 1-2.5 mg/kg 1 x täglich p.o.
      < 10 kg: 30 mg, <20 kg: 60 mg, <40 kg: 120 kg, 40 kg: 120-140 mg
    • Zieldosis: zw. 3-6 mg/kg (Hd <10 kg zw. 3-10 kg)
    • Wirkung mit ACTH-Test nach 1 Wo, 1 Mo, danach alle 3 Mo ca. 2-6 Std. nach Tabletteneingabe
    • Ziel ist eine Cortisolkonzentration zwischen 1,5-5 mg/dl
    • NW: Anzeichen eines Hypoadrenokortizismus wie Apathie, Anorexie, Durchfall und Erbrechen entwickeln, bevorzugt in den ersten Tagen nach Behandlungsbeginn; meist jedoch gut vertragen; selten Nekrose der NN à sofort absetzten und wie Addison behandeln
  • Lysodren: totoxisch auf Zona fasciculata der NN
  • Ketokonazol: blockiert die Synthese von Cholesterin

NNR-Tumor

• Medikamentöse Behandlung ist weniger wirksam
• Adrenalektomie ist potentiell kurativ