Diabetes Mellitus (DM)

Epidemiologie

Hund: Prävalenz 0,3-0,6% (häufigste Endokrinopathie)
- Hündinnen doppelt so oft betroffen wie Rüden (Frühkastration hat zu einer Abnahme der Häufigkeit geführt)
- Alter: 7-11 LJ
Katze: zweithäufigste Endokrinopathie bei der Katze
- zu 70% Kater betroffen
Prädisposition
- Adipositas
- Inaktivität
- Dauerhafte GKK- / P4-Gabe
- Burmakatze

Ursache

Typ-1-Diabetes: absoluter Insulinmangel durch T-Zell-vermittelte Zerstörung der ß-Zellen
- kennzeichnend sind AK gegen verschiedene Komponenten der β-Zellen
- Hd fast immer Typ-1-DM
- lebenslange Therapie
- Ursache: multifaktoriell (genetisch, infektiös, toxisch, entzündlich, endokrin)
Typ-2-Diabetes: relatiger Insulinmangel durch Insulinresistenz (Muskulatur, Fett, Leber) und Dysfunktion der β-Zellen
- Ursache
  - ausgeprägte genetische Komponente
  - Adipositas (ständig hoher Zuckerspiegel) und hohe Glucosewerte
  - Inaktivität
  - Medikamente
- Ktz meist (80%) Typ-2-Diabetes
- bei 25-50% der Katzen bei rechtzeitiger Therapie eine Remission möglich
Typ-3-Diabetes: andere spezifische Diabetes-Typen
- Infolge von Erkrankungen
  - Pankreatitis & Pankreasneoplasie
  - Akromegalie (Prävalenz bei Ktz bis 22%)
  - Cushing-Syndrom
  - Hyperthyreose
  - Iatrogen: GKK, P4
Typ-4-Diabetes (Gestationsdiabetes)
- in der Schwangerschaft bestehende Glukoseintoleranz
Diöstrus-assoziierte Diabetes bei unkastrierten Hündinnen
- Anstieg P4 während Diöstrus → Bildung von Wachstumshormon im Mammagewebe → diabetogenen Wirkung
- Bei unkastierten Hündinnen Diöstrus-assoziierter Diabetes möglich

Pathogenese

chronische Hyperglykämie → Glukotoxizität bzw. Lipotoxizität
1. reversible Unterdrückung der Insulin-Sekretion
2. irreversiblen Schädigung der ß-Zellen
absoluter / relativer Insulinmangel
1. Gluc kann nicht in Zellen aufgenommen werden → verarmen deshalb an Energie
2. Anstieg der Glukagon-Konzentration → vermehrte Glykogenolyse und Glukoneogenese → Hyperglykämie
3. PU/PD wenn Blutzucker Schwellenwert übersteigt (Hund 180 bis 220 mg/dl)
4. Zellen vom Sättigungszentrum können Gluc auch nicht aufnehmen → Hunger trotz Hperglykämie
Proteinstoffwechsel: Aminosäuren werden weniger in Proteine eingebaut → kataboler Zustand trotz Polyphagie
Mobilisation der Fettsäuren → Ketonsäuren → Ketoazidose

Symtome

4 Leitsymptome
- Polyurie
- Polydipsie
- Polyphagie
- Abmagerung
Weitere Symptome
- Diabetischer Katarakt
  - Hd: 50% entwickeln innerhalb der ersten 6 Mo, 80% nach 16 Mo nach Diagnosestellung einen Katarakt
  - regelmäßige Augenkontrolle wegen Gefahr einer Linseninduzierten Uveitis (Risiko einer Kapselruptur besonders bei schnellem Voranschreiten des Kataraktes höher)
  - auch Ktz entwickeln einen Katarakt, der aber nicht so schwer ist und das Sehvermögen meist nicht beeinträchtigt
- Diabetische Neuropathie bei der Ktz
  - ca. 10% der diabetischen Katzen
  - Schwäche der HE bis plantigrade Fußung der Hinterextremität
- Diabetische Ketoazidose
  - Apathie, Anorexie, Erbrechen, Austrockunung
  - Nachweis der Ketonkörper im Blut / Harn
- stumpfes Haarkleid
- Lethargie bei Ktz

Diagnose

Hyperglykämie mit Glukosurie
Glukosurie wenn Nierenschwelle überschritten / Schädigung der prox. Nierentubuli
- Nierenschwelle Hund 180 mg/dl (keine relevante Stresshyperglykämie à somit sind Werte über 180 mg/dl diagnostisch)
- Nierenschwelle Katze 270 mg/dl (Stresshyperglykämie kaum über 280 mg/dl möglich à 280 sehr verdächtig für D.m.)
Fructosamin (gibt Glucosespiegel v. 2 Wo wieder).
- v.a. bei der Ktz zum Ausschluss einer Stresshyperglykämie (evtl. Werte bis 270 mg/dl möglich) und für die Langzeiteinstellung
- Fructosamin bei Diagnose gewöhnlich über 400 µmol/l
- gleichzeitig bestehende Hyperthyreose oder Hypoproteinämie kann zu falsch niedrigen Fructosamine-Konzentrationen führen
Ursächlich Erkrankungen suchen
- Pankreatitis (fPLI, cPLI)
- Diöstrus
- M. cushing
- Akromegalie
- diabetogene Medis
Harnuntersuchung: BU
Diabetische Ketoazidose
- Acetoacetat (Harnteststreifen): pos. bei Katze mit Hyperglykämie hochverdächtig für D.m.
- ß-Hydroxybuttersäure: kranke Katzen ohne D.m. selten über 0.58 mmol/l!
- Begleiterkrankungen (Stomatitis, Harnwegsinfekte
- Ketonurie bei bis zu 66% der Hd mit unkompliziertem D.m.
Lungenröngten + Abdomenschall

Therapie

Meist kann innerhalb von 2-3 Mo eine akzeptable Einstellung erreicht werden
Hündinnen kastrieren und zur Überbrückung Alizin geben (v.a. wenn DM im Diöstrus auftritt)
- die meisten Hündinnen brauchen trotzdem Insulin bis Insulinresistenz weg geht
Bewegung: senkt die Insulinresistenz: Fressen → Spazieren → Insulin spritzen
Abnehmen bei Adipositas
Ernährung
- langsame Umstellung
- 2x täglich Füttern
- Füttern eine halbe Stunde vor Insulingabe
- Dicke Tiere: hoher Eiweiß- und Rohfasergehalt, langsam abbaubare Kohlehydrate, eher kohlehydratarm, zwischen den Mahlzeiten nur Salatgurke
- Dünne Tiere: normales Futter
- Katze: Proteinreich, kohlehydratarm, Nassfutter
Diabetogene Medis absetzten und Begleiterkrankungen behandeln.
Insulingabe 2 x täglich
- Startdosis
  - Katze
    - Lantus / (Caninsulin) 0,25 I.E./kg (Idealgewicht) bid
    - max 2. IE / Ktz
    - kein Spritz-Ess-Abstand notwendig
    - bei Ketonämie plus 0,5 I.E./Katze
  - Hund
    - Caninsulin 0,25 I.E./kg (Idealgewicht) bid
    - zu den Mahlzeiten
- Einstellung
  - Hund
    - Messung 4 Std. nach Caninsulin - tiefster Gluc-Wert
      - 4 Tage nach Therapiebeginn Gluc messen
        
        > 250 mg/dl: + 10%
        
        < 60 mg/dl: - 10%
      - weitere Kontrollen alle 2 Wo
      - monatlich Glucose-Tageskurve - später alle 2-4 Mo
        
        Nadir sollte zw. 90-140 mg/dl sein
      - Fructosamin
        
        < 300 deutet auf längere Perioden mit Unterzucker hin
        
        350-400 deutet auf eine gute Einstellung hin
        
        > 500: schlechte Einstellung
  - Katze
    - Messung
      - nach 6h (Lantus®, Levemir®)
      - Blutglukosetagesprofil (Caninsulin®): Glucosespiegel fällt anfangs stark ab und erreicht nach wenigen Stunden wieder den Ausgangswert → eine einmalige Messung am Abend kann zur Fehldiagnose Insulinresistenz führen
    - Messungen: Tag 1, 4, dann alle 3-4 Tage
    - Heimmonitoring für Ktz viel besser: eher Futteraufnahme, häufigere Messung (Symogy-Phänomen)
    - Dosisanpassung richtet sich nach Nadir - Dosiserhöhung um max. 0.5 IE/Injektion
    - Katze erbricht oder frisst nicht
      - erster Tag: Dosisreduktion um 50%
      - nochmal am nächsten Tag: Ketoacidose möglich
    - Hoher Insulinbedarf ab 3 I.E. - Insulinresistenz ab 1 I.E/kg/Injektion
  - Ziel
    - Gluc soll zw. 90 – 270 mg/dl sein – da geht’s den meisten sehr gut
    - Fructosamin: 350 – 450 µmol/l
    - Klinische Symptome sollten verschwinden
Narkosen: davor sogar füttern + halbe Dosis Insulin

Komplikationen

Somogyi-Phänomän
- beim Auftreten von Unterzucker bei Therapie kommt es zu einer hormonellen Gegensteuerung des Körpers, wobei die Hormone Glucagon, Adrenalin, Noradrenalin, Cortisol und Wachstumshormone ausgeschüttet werden → mehrere Tage dauernden Insulinresistenz
- da die Hypoglykämiephasen kurz sind und die Hyperglykämien lange sind, ist auch der Fructosaminspiegel hoch
- die Insulinüberdosierung kann beim Somogyi-Phänomän fast nur durch eine Dosisreduktion von >50% in Kombi mit Heimmonitoring erkannt werden (oder Beginn mit der Startdosis).
Diabetische Ketoacidose
- Bei Ketose kein Bicarbonat geben, da ß-Hydroxybutyrat zu Bicarbonat abgebaut wird
- DTI
Hypoglykämie
- Ursachen: Nahrungskarenz, Malassimilation, Sepsis, Tumor, Hypoglykämie der Jagdhunde, Leberinsuffizienz, Insulinom, Nebenniereninsuffizienz, paraneoplast. Syndrom
- Symptome: Zittern, Erbrechen, Schwäche, Koma, Krämpfe
- Therapie: bei Erbrechen, vermindertem Appetit die Dosis um die Hälfte reduzieren. Insulin erst bei drastischem Unterzucker absetzten (30-45 mg/dl)
Insulinresistenz
- Glucose > 300 trotz Insulingabe von 1 IE/kg, Symptome trotz 1,5 IE/kg
- wenn Symptome erst mit >2,2 IE/kg verschwinden muss nach Urachen gesucht werden →häufig Infekte, Entzündungen, Pankreatitis, Leberprobleme, Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Glukokortikoide, P4, Medis, Läufigkeit, Tumore, Adipositas, Managementfehler
Katarakt: entwickelt im Laufe der Zeit fast jeder Diabetiker

Prognose

Vorsichtig bis günstig
Diabetische Remission: viele Ktz werden wieder gesund – wichtig ist, dass der D.m. innerhalb der ersten 6 Monate behandelt wird

Quellen

MSD Animal Health (2018): Fokus Endokrinologie. Download: http://www.vet-endokrinologie.de/ am 08.04.2018.