====== Maulhöhlentumore Hund ======

===== Einteilung und Verhalten =====

  * Maligne Tumore
      * malignes Melanom (54% der malignen Tumore)
        * Immunogener Tumor: Tumorprogression viel vom Immunsystem abhängig
        * Malignität: Mäul hoch maligne, Pfote 60% maligne, Haut und Auge 5% maligne
        * Verhalten
          * fast alle Patienten entwickeln im Erkrankungsverlauf Metastasen, sodass von frühen langsam wachsenden Mikrometastasen ausgegangen wird; Metastasieren häufig in Lnn., Lunge und andere Organe (Hirn, Niere, …)
          * Invasivität: gingival wachsen Melanome oft in den Knochen
        * 50% der Rassen sind Dackel, Cocker Spaniel, Pudel und eher ältere Tiere
      * Plattenepithelkarzinom (19%)
        * ulzeröse Form (häufiger): endophytisch wachsend
        * verruköse Form: exophytisch wachsend
        * Lokal invasiv – metastasiert spät (v.a. in Lnn)
        * eher ältere Tiere
      * Fibrosarkom (10%)
        * Extrem invasiv, Metastasierung gering (10% - v.a. Lunge und Lnn).
        * mittlere u. große Hunderassen, Hunde jeden Alters betroffen auch juvenile
      * Osteosarkom (7%)
        * Metastasen in 30% der Fälle (Lunge, Knochen, viscerale Organe, Lnn) à 70% Heilung bei kompletter Resektion
        * 85% Hd größer 15 kg
      * andere Karzinome, Sarkome, …
  * Benigne Tumore
      * Peripheres odontogenes Fibrom (früher Epulis, 30% aller Maultumore)
        * Gingivale Proliferation kollagenen Gewebes mit evtl. Verkalkungsherden. Meist Rezidive
        * brachycephale Rassen, langsam wachsend, SH unverändert mit evtl. sek. Läsionen
      * Acanthomatöses Ameloblastome
        * Neoplasie des odontogenen Gewebes à führen zu kelchartigen Auftreibungen der Kortikalis und des Zahnfaches vorwiegend um die Wurzel des betroffenen Zahnes – sieht maligne aus. Keine Metastasen.
      * Osteom: Weichteilschwellung ohne Osteolyse
      * Papillomatose
        * virusinduzierte Erkrankung junger Hunde. Warzenförmige Vorwölbungen im Maul, können blutende Wunden und Fressunlust verursachen.

===== Symptome =====

  * malignes Melanom
      * 2/3 der malignen Melanome sind pigmentiert, knotig, ulzeriert
      * 1/3 sind nicht pigmentiert - Amelanotische Melanome können wie Fibrosarkome aussehen (Immunhistochemie)
  * PEK
      * häufig hellrot, blutend und ulzeriert
  * FSA
      * schlecht umschrieben, rel. hart
  * OSA
      * knochenharte UVM, starke Schmerzen beim Öffnen des Kiefers

===== Diagnose =====

  * Untersuchung Maulhöhle
      * Ausdehnung in 3 Ebenen
      * Retropulsion des Bulbus
      * Invasion: Lippe (wichtig für Defektdeckung), Ruggae (Depigmentierung), Beteiligung der Zungenbändchen (Mündung der sublingualen u. mandibulären Speicheldrüsen)
      * Öffnung des Fanges Schmerzhaft
      * Nießen
      * Lnn. mandibulares, Lnn retropharyngeales
  * CT zur OP-Planung zwingend erforderlich (+ Lnn. retropharyngeales)
      * Schichtung 0,5-1 mm, Kopf hängend, UK hängt, Lippen zur Seite gezogen
      * beim PEK ist Knochen mottenfraßartig zerfressen
  * Biopsie
      * Biopsieentnahme
        * Tumorbiopsie mit Knochen (Knochentrepan)
        * Lnn. bei Vergrößerung FNAB / Biopsie der regionalen Lnn., bei Melanomverdacht auch unveränderte Lnn. FNAB
      * FSA
        * Hoch differenzierte FSA können wie Fibrome aussehen à Symtome und Bildgebung müssen zur Pathohisto passen
        * Sonderform orales Fibrosarkoms: Histologisch: Low-grade Biologiscgh: High-grade à wird histologisch ohne ordentliche Vorbericht oft als Fibrom diagnostiziert, in Wirklichkeit hochdifferenziertes Fibrosarkom. Typisch: Golden RT, OK, laterodorsal, derbe, nicht verschiebliche UVM. Im CT sind die periostalen Veränderungen nur ggr.
      * acanthöses Ameloblastom
        * groß genug bioptieren
        * Histo: typisch palisadenartige Epithelstränge
  * Metastasierung: Lnn., Lunge, evtl. Abdomen-US
  * Untersuchung in Narkose erforderlich!!!

===== Therapie & Prognose =====

^Tumor^Therapie^Prognose|
|malignes Melanom|En-Block-Resektion: OP weit (1-2 cm) + Lnn \\ Bestrahlung: nicht so strahlenempfindlich - Bestrahlung in wenigen Sitzungen mit hohen Dosen möglich \\ wenig chemosensitiv: Platin|nach En-Block-Resektion 7,5-9,9 Mo \\   \\ auch bei sichtbaren Makrometastasen noch ÜZ v. bis zu 2 J|
|PEK|OP weit (1-2 cm) + Lnn wenn nötig \\ Bestrahlung \\ Chemo: Platin, Bleomycin, COX-2-Inhibitor, Palladia|günstig bei kompletter Resektion (Kessler: ohne Lnn-Metastasen ø 45 Mo und auch bei Lnn-Metastasen rel. günstige Prognose).|
|FSA| \\ OP radikal (2-3 cm) \\ Bestrahlung bringt Verzögerung \\   \\ Chemo: Doxorubicin|Lokalrezidive oft Ursache für Eutha (45% Rezidivrate)|
|OSA|OP weit-radikal (2 cm) \\ keine Bestrahlung \\ Chemo (Platin)|MÜZ 4,6 Mo|
|Peripheres odontogenes Fibrom (früher Epulis, Zahnfleischtumor)|Kryotherapie (hält länger als Chirurgie)| |
|Acanthomatöses Ameloblastom|OP: 0,5 cm Abstand \\ Bestrahlung| |
|Papillomatose| | |

==== OP Planung ====

  * lokale Tumorkontrolle nur durch en-block-Resektion (wird von Hunden sehr gut toleriert)
  * Resektionsblock mit CT in 3 Ebenen festlegen: Zähne, Foramen infraorbitale, Jochbogen, Zahnfach Caninus

==== Zungenresektion ====

  * A. lingualis ist paarig: eine muss bei der Chirurgie erhalten werden
  * Resektionen bis zu 60% der mobilen Zunge toleriert
  * Resektionen bis zum Frenulum führen zu keinen Funktionsausfällen
  * totale Glossektomie möglich – angeblich akzeptable Schluckfunktion und Lebensqualität
  * post-OP: Dosenfutter, kein Kauspielzeug für 2 Wo, Handfüttern bei großen Resektionen

==== craniale Mandibulektomie ====

  * Lagerung: Brustlage, Kopf hängend
  * Grundregeln
      * nicht in der Symphyse absetzen
      * auf Zungenbändchen (Aussführungsgang der Speicheldrüse) achten
      * Zahnwurzeln müssen raus
      * wird der Ausführungsgand der Speicheldrüsen beschädigt müssen diese mit raus
      * die Lnn. mandibularis bestehen aus 2-4 Teilen

  - Schnitt am Übergang Gingiva zu MSH
  - MSH abpräparieren und auf For. mentale achten
  - Knochen absetzen mit caudaler Schnittführung
  - ist die Symphyse instabil à Bohrung und Fixierung der Mandibeln mit PDS 0 oder 1
  - mech. Fixierung der Submucosa am Knochen mittels Bohrungen (nicht an Gingiva)
  - kleinen Wulst bilden, damit der Speichel nicht rausläuft in dem man

==== kaudale Mandibulektomie ====

  - Erweiterung des Zuganges durch Einschneiden im Lippenwinkel
  - Schnitt am labo-gingivalen Übergang
  - Labiale Präparation unter Schonung der Unterzungendrüse, A. mandibularis (Pulsation) und des N. lingualis
  - 3-schichtiges Nähen: Mukosa – Muskularis – Haut
      - Rekonstuktion der MSH: Beginn, dass das hinten stehende Dreieck vernäht wird
      - Transposition des Lippenwinkels nach cranial

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==== Maxillektomie ====

  * Lagerung: Rückenlage, OK am Tisch fixieren, UK mit max. geöffnetem Maul ausbinden, Tubus gut blocken + Kompresse im Rachen, OP-Tuch am freien Lippenrand annähen / festklemmen
  * Grundregeln: Rektonstruktion des Gaumendaches, !!! spannungsfreie Naht!!!

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===== Quellen =====

  * Kessler M, Willmann M (2015): Tumorchirurgie Tumoren der Maulhöhle. VÖK-Seminar, Wien.

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