====== Hypoadrenokortizismus (Nebenniereninsuffizienz) ====== ===== Epidemiologie ===== * jedes Alter: Spitze 3-6 Jahre * Hündinnen > Rüden ===== Ursachen ===== * primäre Nebenniereninsuffizienz: Zerstörung NNR * endogen = M. Addison * 95% der Hd mit endogener NNI * Ursache * meist autoimmun * selten Tumore * Entzündungen * meist alle 3 Zonen der NN betroffen * sekundäre Nebenniereninsuffizienz: Mangel ACTH / CRH * iatrogen * Häufiger als sekundäre endogene Form * Ursache * radikales Absetzten von Glukokortikoide * Überdosierung Mitotane (5% der Hd irreversible Zerstörung der NNR), Vetoryl (Nekrose der NNR möglich) * Adrenalektomie Folgen * Glukokortikoid-Mangel → hat multisyst. Auswirkungen: weniger Glukoneogenese u. Proteinsynthese, mehr Lipolyse à Schwäche, Stressintoleranz, GIT-Sympt., Hypogylkämie * Mineralokortikoid-Mangel (Aldosteron) → Verlust von Na, Cl, Wasser und Hyperkaliämie à Volumenmangel, Blutdruckabfall, Bradykardie, verminderte Nierenperfusion ===== Symptome ===== * akute Addison-Krises * Hypovolämie - Schock * Apathie, Schwäche, Dehydratation, Kollaps, Tod * chronisch-progredient * unspezifisch: Bild wie neuromuskulären, GIT- oder renalen Erkrankungen * Symptome anfangs mild und oft in Zusammenhang mit Stress * Mattigkeit, Schwäche, Apathie * Anorexie, Gewichtsverlust * GI: Vomitus, akuter / chron. Durchfall, selten Meläna * Zittern * PU/PD * Schmerzhafte Abdomen * Selten: Regurgitation durch Megaösophagus * Besserung durch Infusionen und GKK * Untersuchung * schlechter Kreislauf: schwacher Puls, KFZ↑, Hypotension (<100 mmHg) * Bradykardie bei 25% der Patienten durch Hypokaliämie, Bradyarrhythmien möglich * Dehydratation ===== Diagnose ===== * Blutbild * nichtregenerative Anämie 42% * fehlen Stressleukogramm 90% (tiefer Neutrophielen:Lymphozyten-Quotient) * Lymphozytose 30% * Eosinophilie 15% * normale bis hohe Lymphozyten (± Eosinophilie) bei einem kranken, gestressten Hund (= Cortisol ↑ ) können ein Hinweis auf M. Addison sein * Blutchemie * Hyponatriämie 85% * Hyperkaliämie 72% * Hyponatriämie & Hyperkalimie 63% * Na:K-Quotient = < 27 * normal: 28-40 * 10% der Hunde falsch negativ * normales Na:K-Verhältnis und normale Elektrolyte schließen nur Mineralokortikoidinsuffizienz aus, jedoch nicht Glukokortikoidinsuffizienz. * prärenale Azotämie * erhöhte UREA 60%, erhöhtes CREA 47%, Hyperphosphatämie 58% * Hypalbuminämie (GIT-Blutungen, verminderte Resorption) * Urin: spez. Gewicht < 1030 bei gleichzeitiger Azotämie 71% * RX: Volumenmangel: Pfahlherz (Mikrokardie) und verminderte Lungenperfusion * US: Nebennieren-Breite in den meisten Fällen reduziert (kann auch normal sein) * EKG: Veränderungen durch Hyperkaliämie * hohe Spitze T-Zacke * verminderte Amplitude und längere Dauer des QRS-Komplexes * Abflachung bis Verschwinden der P-Zacke * Bradykardie * Funktiostest * Basiskortisolmessung * ein Kortisolwert > 2µg/dl (5nmol) schließt eine Unterfunktion so gut wie aus * ACTH-Messung * prim. Addison → erhöht wegen dem fehlenden neg. Feedback * sek. Addison → kaum messbar * ACTH-Stimulationstest * nach Stabilisierung durch Infusionstherapie der Krise (basal, 60 Min. (+30. Min. Ktz)) → klassisch: beide < 2µg/dl * nach der letzten Blutentnahme können sofort Glukokortikoide gegeben werden * Kortisiongabe vor dem Test (auch Augen- und Ohrentropfen) beeinflussen den Stimulationstest und können mit der Cortisolmessung interferieren. Dexamethason beeinflusst als einziges Glukokortikoid die Kortisolmessung nicht, beeinflusst aber den Rückkopplungsmechanismus. ===== Differentialdiagnose ===== * CNI u. ANI am häufigsten mit Addison verwechselt ===== Therapie ===== * Notfalltherapie * Schockinfusion mit NaCl: 60-80 ml/kg * DTI mit NaCl: 2-fache Erhaltung * bei lebensbedrohlicher Hyperkaliämie * 1-2 ml/kg 50% Glucose (Gluc 1:3 verdünnen wenn in periphere V. injeziert wird) * Insulin: K geht in Zelle * Glukokortikoide unbeding notwendig * Prednisolon, Dexamethason, Hydrokortison * ± Mineralokorticoide: DOCP oder Fludrocortison * intensive Flüssigkeitstherapie und Glukokortikoide reichen normal aus um den Patienten zu stabilisieren, bis Mineralokortikoide als Tabletten verabreicht werden können * Kontrolle * Urinproduktion * Elektrolyte + evtl. EKG * Langzeittherapie * Hündinnen sollten kastriert werden (neg. Rückkopplung auf Nebennieren) * nach Stabilisierung (1-2 Tage) erfolg die Umstellung auf die Dauertherapie mit Mineralokortikoiden + (GKK) * Therapie mit Fludrocortison (Astonin-H®) * Fludrocortison 0,015-0,02 mg/kg/Tag sid/bid * Prednisolon 0,05-0,1 mg/kg bid wird für ca. 2 Wo mitgegeben * ca. 50% der Hd benötigen weiterhin zusätzlich Kortison zu Fludrocortision (Fludorcortison hat eine geringe GKK-Wirkung) * bei Stress, OP, Trauma kann der Glukokortikoidbedarf um das 5-10-fache ansteigen * Kontrolle * Elektrolyte, Nierenwerte * anfangs in 1-2 Wo-Abstand * später in 6-12 Mo-Abstand * Therapie mit Desoxycorticosteron-Pivalat (=DOCP, Zycortal®) * Desoxycorticosteron-Pivalat 2,2 mg/kg alle 25 Tage * entgültige Dosis Ø1,9 mg/kg (Range 1,2-2,5) mit entgültigen Dosierungsintervall Ø 38,7 Tage (Range 20-99) * offene Flasche 6 Mo im Kühlschrank lagerbar * Ziel: Na:K-Quotient 27-32 * Kontrolle * Erstkontrolle nach 10 Tagen * nächste Injektion und Kontrolle nach 25 Tagen * wenn Na:K-Quotient * > 34 Dosis reduzieren auf 2 mg/kg * 32-34 Dosis reduzieren auf 2,1 mg/kg * 27-32 Dosis weiterhin 2,2 mg/kg * 24-27 Dosis erhöhen auf 2,3 mg/kg * < 24 Dosis erhöhen auf 2,4 mg/kg * wenn alles ok wird bei jeder Kontrolle das Intervall um 2 Tage verlängert (Prof. Zeugswetter) * Prednisolon zusätzlich 0,1 mg/kg bid * zu wenig Prednisolon: Apathie, reduzierter Appetit, DF, Erbrechen, Schwäche * zu viel Prednisolon: PU/PD ===== ​​​​​​​​​​​​​​Prognose ===== * günstig