====== Hyperadrenokortizismus (M. cushing) ====== ===== Epidemiologie ===== * Hund * kleine Hunde haben eher einen Hypophysentumor * große Hunde einen Tumor der Nebenniere * neben D. mellitus die häufigste endokrinologische Erkrankung * Alter durchschnittlich 11 J (mittelalt bis alt) * Rassen: Pudel, Terrier, Dackel - Alter: meist älter als 6 J * Ktz * selten * (80%) hypophysär * vertragen Kortisol besser * bei insulinresistentem D.m. kontrollieren ===== Ursache ===== * ACTH-produzierender Hypophysentumor (80-85%) * Meist Adenom, selten Karzinom * Bilaterale Hyperplasie der NNR * Tumor der NNR mit GKK-Produktion (15-20%) * Adenome & Karzinome gleich häufig * 90 % der Patienten einseitige solitäre Masse * Karzinome neigen zu Invasion in Niere, V. cava, Aorta, Retroperitoneum, Metastasen in Leber und LungeNeg * Feedback auf CRH à ACTH à Atrophie der kontralateralen NN * iatrogener Hyperadrenokortizismu * ektope ACTH-Sekretion : sehr selten; beim Mensch ca. 15% * Futter-abhängiger Glukokortikoid-Exzess ===== Symptome ===== * Metabolisch * Polyphagie (77-87%) * Stammfettsucht (67-73%), Gewichtszunahme, Hängebauch („angle of the dangle“) * Muskelschwäche, Muskelatrophie (katabol) * Hepatomegalie * Wärmeintoleranz * D.m. (verminderte Insulinsekretion 5%) * Haut * Alopezie (längere telogene Phase) * Komedonen, Pyodermie (Immunsuppresion) * Hautatrophie * Hyperpigmentierung * Calcinosis cutis * Seborrhoe * Herz & Atmung * Hecheln in Ruhe * kongestives Herzversagen * Lungenembolie * Harntrakt * PU/PD (85-97%) * Infektionen der Harnwege * Neurologisch * Lethargie, Apathie, Stupor * Makroadenom * Orientierungslosigkeit * Anorexie * Blindheit * Myotonie * Facialisparese * Reproduktion * Anöstrus, Hodenatrophie * Blut * Bluthochdruck → Glomerulopathie, Lungenembolie, Hyperkoagulopathie {{:endokrinologie_-_nebennierentumore_und_symptome_tobias_johnston_2012_.jpg?900}} ===== Diagnose ===== * Blut * Blutbild * Stressleukogramm (Neutrophilie, Monozytose, Lymphopenie, Eosinopenie) * Thrombozytose * Blutchemie * Erhöht: ALT (>90%) & AP (>85%), GLUC, Cholesterin * Erniedrigt: BUN (PU à Verlust der Konzentrationsfähigkeit des Nierenmarks), T4 (70%) * Erniedrigtes T4 (70%, Euthyroid sick Syndrom) * Harn * spez. Gewicht <1020 (hemmt ADH) * Bakteriurie * Proteinurie * Glucosurie (bei D.m.) * Bildgebung * Rx * dystrophe Verkalkungen der NN (auch bei gesunden Katzen, beim Hund jedoch pathologisch) * erweitertes Abdomen, Hepatomegalie * US * vergrößerte NN (bilateral à hypophysär, unilateral à NN-Tumor) * NN Poldurchmesser größer 7-8 mm (normal Große NN schließen hypophysären M.c. nicht aus) * NN-Tumor * veränderte Form und Struktur (massenartiges Aussehen) * invasiv * Atrophie der kontrolateralen NN * Steroidhepathopathie * Hepatomegalie, stumpfrandig, echoreicher, ggr. inhomogen bis fleckig-mottenfrasartig (nicht mit Fettleber verwechseln) * CT oder MRT zur Unterscheidung eines Makro- oder Mikroadenoms * Screening M. cushing * ACTH-Stimulationstest * Sensitivität 50-60%, Spezifität 85-90%  Goldstandard zur Diagnose eines iatrogenen M.c. * Vorteile: schnell, sicher, einfach * einziger Test zum Monitoring der Therapie des M. Cushing * Cosyntropin (Synacthen®; 0,25 mg/kg i.v., i.m; auch 5 µg/kg möglich) * ​​​​​​​{{:labor_acth-stimulationstest_interpretation_riegler_m_2018_.jpg?600|labor_acth-stimulationstest_interpretation_riegler_m_2018_.jpg}} * Low-Dose-Dexmethason-Suppressionstest (LDDS) * Sensitivität 90%, Spezifität 80%  Screeningtest der Wahl (ausser VD iatrogener M.c.) * Dexamethason 0,01-0,02 mg/kg i.v. / i.m.  Blutnahme 0, 4 u. 8 Std * {{:labor_low-dose-dexmethason-suppressionstest_interpretation_riegler_m_2018_.jpg?600|labor_low-dose-dexmethason-suppressionstest_interpretation_riegler_m_2018_.jpg}} * High-Dose-Dexmethason-Suppresionstest (HDDS) * gleiches Protokoll wie LDDS, nur mit 0,1 mg Dexamethason * Urin-Cortisol-Kreatinin-Quotient * Sensitivität fast 100%, Spezifität ist gering * ein normales UCCR-Ergebnis schließt einen Hyperadrenokortizismus nahezu aus * ein erhöhte UCCR kann durch viele andere Erkrankungen verursacht werden * Morgenurin an zwei aufeinander folgenden Tagen durch den Besitzer in gewohnter Umgebung. Umfalsch-positive Ergebnisse zu vermeiden, sollte ein Mindestabstand von zwei Tagen nach einemTierarztbesuch eingehalten werden, bevor der Urin gesammelt wird. * Differenzierung Hypophysentumor vs. NNR-Tumor * endogene ACTH-Konzentration * Verlässlich zur Differenzierung zwischen Hypophysentumor und NNR-Tumor * korrekte Probennahme * EDTA-Röhrchen – keine Glasröhrchen * Zentrifugieren und Einfrieren * Versand auf Trockeneis * ACTH-Konzentration bei Hypophysentumor hoch und bei NNR-Tumor niedrig * Low-Dose-Dexmethason-Suppressionstest (LDDS) * sowohl Diagnosestellung, als auch Differenzierung * wenn nach 4h und/oder nach 8h mindestens 50% niedrigere Kortisol-Werte im Vergleich zum 0h-Wert, handelt es sich um einen Hypophysentumor * keine Suppression: Differenzierung nicht möglich, da bei ca. 25% der Hunde mit Hypophysentumor keine Suppression ===== Therapie ===== **Hpophysentumor** * Generell sollte eine Behandlung erfolgen * Risiko Pankreatitis, eines D.m. und einer Kalziumoxalat-Urolithiasis * OP möglich * Medikamentös eine gute Option * Mitotane früher eingesetzt * Trilostan (Vetoryl®): selektiver und reversibler Enzymhemmer * Zu 75% verschwinden Symptome * 25% entwickeln während Langzeittherapie einen Hypokortisolismus * Anfangsdosis: 1-2.5 mg/kg 1 x täglich p.o. \\ < 10 kg: 30 mg, <20 kg: 60 mg, <40 kg: 120 kg, 40 kg: 120-140 mg * Zieldosis: zw. 3-6 mg/kg (Hd <10 kg zw. 3-10 kg) * Wirkung mit ACTH-Test nach 1 Wo, 1 Mo, danach alle 3 Mo ca. 2-6 Std. nach Tabletteneingabe * Ziel ist eine Cortisolkonzentration zwischen 1,5-5 mg/dl * NW: Anzeichen eines Hypoadrenokortizismus wie Apathie, Anorexie, Durchfall und Erbrechen entwickeln, bevorzugt in den ersten Tagen nach Behandlungsbeginn; meist jedoch gut vertragen; selten Nekrose der NN à sofort absetzten und wie Addison behandeln * Lysodren: totoxisch auf Zona fasciculata der NN * Ketokonazol: blockiert die Synthese von Cholesterin **NNR-Tumor** * Medikamentöse Behandlung ist weniger wirksam * Adrenalektomie ist potentiell kurativ