====== Blutgerinnung ======

===== Physiologie =====

  - Vasokonstriktion
  - Bildung Thrombozytenaggregat (primäre Hämostase)
      - Gefäßverletzung → Thrombozyten lagern sich an freiliegende Kollagenfasern → Thrombozytenaggregat (von-Willebrand-Faktor vermittelt) → labiler Verschluss der Läsion
  - Gerinnungskaskade (sekundäre Hämostase)
      - Gewebethromboblastin (Gewebsverletzung) → Einleitung extrinsisches System
        - Extrinsisches System ist die schnellablaufende Gerinnung die bei Gewebsverletzungen durch Gewebsthromboblastin aktiviert wird. Prüfung durch Thromboblastinzeit (Faktoren II, V, VII, X, Fibrinogen).
      - Blutkontakt mit subendothelialen Kollagen → Einleitung intrinsisches System
        - Intrinsisches System ist die langsam ablaufende Gerinnungskaskade die bei Endothelläsion mit der Kontakaktivierung der Faktoren XII und XI beginnt. Das intrinsische System verstärkt die Gerinnungskaskade.
      - die gemeinsame Endstrecke der Gerinnungskaskade führt zur Bildung eines stabilen Thrombozyten-Fibrin-Thrombus
  - Inhibitation der Koagulation
      - Antithrombin → Inaktiviert Thrombin
  - Fibrinolyse
      - Plasmin spaltet Fibrin → Reparaturgewebe ersetzt Thrombus

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===== Ursachen =====

  * primäre Gerinnungsstörungen
      * Thrombozytopenie: häufigste Ursache für Koagulopathien
      * Thrombozytopathie: DIC, Paraproteinämie (multiples Myelom, lymphatische Leukose), Cholestasen, PSS, Urämie, Medis
      * Vasopathie (selten)
  * sekundäre Gerinnungsstörungen
      * angeboren (werden geschlechtschromosomal vererbt → Auftreten nur bei Rüden)
        * Hämophilie A (Mangel Faktor VII)
          * DSH
        * Hämophilie B (Mangel Faktor IX)
          * Rhodesian Ridgeback, Labrador, …
        * von-Willebrand-Erkrankung
          * Dobermann
          * Aufgabe: wird im Gefäßendothel synthetisiert → vermittelt die Adhäsion v. Thrombos an Kollagen bei Gefäßschäden
      * erworben
        * Vitamin-K-Mangel: Aktivierung der Faktoren II, VII, IX, X
          * meist Cumarin-Intoxikation
          * schwere Darmentzündung
          * komplette Gallengangsobstruktion
          * chronische AB-Therapie
          * Pankreatitis
        * Lebererkrankungen
          * verminderte Bildung an Blutgerinnungs-Faktoren, -Inhibitoren
          * Vit. K Mangel bei vollständiger Gallengangsobstruktion
          * meist keine Spontanblutungen, aber schwer Blutungen nach OP, Biopsie, GI-Ulkus
        * Neoplasie
          * paraneoplastische Koagulopathie
            * vaskuläre, thrombozytäre und plasmatische Gerinnungsstörungen - am häufigsten DIC (Thromboseneigung wie beim Menschen ist selten)
          * LSA, Leukämie, HAS
  * kombinierte Störungen der primären und sekundären Hämosthase
      * DIC (Verbrauchskoagulopathie)
        - erst entsteht eine Thrombose
        - Verbrauch Gerinnungsfaktoren, Thrombos
        - unkontrollierte Fibrinolyse
        - massive Blutungen mit Hypoxie
        - Organversagen

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===== Symptome =====

  * Spontanblutungen
  * Epistaxis bei primären und sekundären Störungen möglich
  * Störung der sekundären Gerinnung
      * Hämatome, Hämothorax, Hämoperitoneum, schwere Blutungen
      * Blutung nach Venenpunktion verzögert
  * Störungen der primären Hämostase
      * Petechien, Ekchymosen, Purpura
      * es überwiegen Oberflächenblutungen: Zahnfleisch, GIT, Sklera, Retina
      * Hämtome selten
      * Blutung nach Venenpunktion sofort
  * sehr schwere Blutungen nach Trauma
  * Verdacht auf DIC (Neoplasie, IMHA, Infekt, Schock, MDV, Pankreatitis, Trauma)

===== Diagnose =====

  * Nationale & Anamnese
      * Rattengiftaufnahme
      * Rasse und familiäres Auftreten
      * Gerinnungsprobleme schon bekannt
      * Impfung, Medis
      * Zeckenbefall / Auslandsaufenthalt: Ehrlichien, Anaplasmen, Babesien, Leishmanien, …
  * Gerinnungstests
      * Venen nur vorsichtig stauen um kein Gewebsthromboblastin freizusetzen
      * Thromboelastographie
        * um Problemstelle der Blutgerinnung festzustellen
        * Probe: Citrat Vollblut 2 ml, frisch (innerhalb von 24 Std.)
      * primäre Hämosthase
        * Thrombozyten
          * in der 1000x-Vergrößerung sollten beim Hd 12-15 und bei der Ktz 10-12 Thrombozyten im Blickfeld sind à 1 Thrombozyt steht für ca. 15000 Thrombozyten/µl
          * Spontanblutungen ab 40000/µl möglich
        * Schleimhautblutungszeit
          * Durchführung: Oberlippe mit Mullbinde nach oben fixiert à oberflächliche kapilläre Blutung an der Schleimhaut gesetzt à alle 10 Sekunden mit Tupfer abtupfen ohne die Schnittstelle zu berühren à Zeit bis Stillstand der Blutung messen
          * Interpretation
            * normal: Hd <4 Minuten, Ktz <2 Minuten
            * spiegelt die primäre Hämosthase wieder (von Thrombozyten und deren Funktion und vWF abhängig)
        * von-Willebrand-Krankheit
          * vWF-Antigen-Konzentration
            * Referenzbereich 50-180%
            * < 50% krank
            * 50-70% fraglich
            * > 70% gesund
          * bei einigen Rassen auch PCR (Lokalisation genetischer Defekt bekannt)
          * Probenversand: gekühltes Citrat Plasma 1 ml
      * sekundäre Hämosthase
        * PT (Quick-Test, Thromboplastinzeit)
          * Störungen extrinsisches System und gemeinsame Endstrecken
          * Ursachen
            * Faktor-VII-Mangel (Proconvertin)
              * stark von Vit. K abhängig
              * Rattengiftvergiftung (PT steigt zuerst)
            * Verbrauch
              * DIC
            * Bildung reduziert
              * Leberinsuffizienz
            * Resorption reduziert
              * Fettverdauung vermindert
              * Synthese durch Darmbakterien vermidert bei Dysbakteriose
        * aPTT (aktivierte partielle Thromboblastinzeit)
          * Störungen intrinsisches System durch Mangel an Gerinnungsfaktoren und gemeinsame Endstrecke
          * Ursachen
            * Verbrauch erhöht
              * DIC
            * Bildung reduziert
              * angeboren
                * Hämophilie A (Faktor VII)
                * Hämophilie B (Faktor IX)
              * erworben
                * Leberinsuffizienz
            * Medis & Toxine
              * Heparingaben
              * Kumarinintoxikation
        * Verbrauchskoagulopathie
          * Thrombos ↓,
          * aP verlängert
          * TP ↓
          * wenn Gluc ↓
          * Tod
        * Thrombinzeit (Fibrinogen-Konzentration)
          * Ursachen
            * Fibrinbildungsstörungen
            * schwere Hepathopathie
            * DIC
            * Heparin
        * Gerinnungsfaktoren
          * z.B. bei einer selektiv verlängerten aPTTT ist die Bestimmung der einzelnen Gerinnungsfaktoren sinnvoll

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===== Therapie =====

  * ursächliche Therapie
  * Bluttransfusion
  * Plasmatransfusion: 15 ml/kg

===== ​​​​​Quellen =====

  * Idexx(2008): Hämostasediagnostik. Diagnostic Update, Januar 08