====== Nierenversagen ======

^ ^akutes Nierenversagen (ANI)^chronisches Nierenversagen (CNI)|
|Vorbericht|akut krank|PU/PD, Gewichtsverlust|
|Symptome|schwer krankes Tier|chronisch krankes Tier \\ schlechtes Fell \\ Gewichtsverlust|
|Niere|normal - vergrößert|klein, höckrig|
|Labor|Anämie möglich \\ Ca++, K+ erhöht|nicht regenerative Anämie \\ K+ erniedrigt \\ P+ erhöht|
|Nebenschilddrüse|oB|vergrößert|

===== Epidemiologie =====

  * CNI: 10-30% der älteren Ktz betroffen

===== Ursache =====

  * CNI Katze
      * meist nicht ersichtlich: zu 70% tubulo-interstitielle Nephritis
      * PKD
      * chron. Pyelonephritis
      * Neo
      * Glomerulonephropathie
      * Amyloidose (Abessinier)
  * CNI Hund
      * Tubulointerstitielle Nephritis (58%)
      * Glomerulopathie (28%)
      * Anomalie: Amyloidose, PKD
      * Neoplasie (selten)
      * Obstruktion durch Steine
      * chron. Pyelonephritis
      * juvenile Nephropathie beim Boxer (Sklerose)

===== Symptome =====

  * PU/PD, Dehydratation
  * Oligo- / Anurie bei IRIS Stage IV mit Hyperkaliämie
  * Gewichtsverlust
  * Apathie
  * Anämie
  * GI-Symptome
      * ab 3-fach erhöhtem BUN u. CREA
      * Anorexie, Erbrechen, GI-Ulzera
      * Stomatitis (Harnstoff über Schleimhäute ausgeschieden und bakt. abgebaut)
  * sekundärer renaler Hyperparathyreodisumus (häufig): Hyperphosphatämie → PTH steigt Calzitriol sinkt → Weichteilverkalkungen, Fortschreiten der CNI
  * hypokalämische Myopathie (20-25% der Ktz ): Lethargie, Ventroflexion Hals, stacksiger Gang
  * Hypertension (20-65%) à Auge (Retinablutungen, -ablösung, Retinaödem, -degeneration), ZNS (Verhaltensänderung, Anfälle, Vestibulärsydrom, Nystagmus, …), ♥ (Herzgeräusch, Galopprhythmus, Vergrößerung des li Ventrikels), Niere (Glomerulosklerose, bei CNI keine Autoregulation des BD in der Niere)

===== Diagnose =====

  * Blutbild: nicht regen. Anämie
  * Blutchemie
      * Azotämie wenn ¾ der Nephrone hin
      * Hyperphosphatämie: 65% der Katzen
      * Hypokaliämie: 20-25% der Katzen
      * Hyperkaliämie: CNI Endstage
      * BE: Azidose
  * Hypertension
      * Katze 20-65%
      * Hund: 80%
  * Harn
      * spez. Gewicht:
        * Katzen: <1035 (Ktz lange Helensche Schleife → Azotämie ohne PU/PD am Anfang)
      * Harnteststreifen
      * Sediment
      * Zytologie
      * BU,
  * UP/C: Proteinurie besser ersichtlich
      * UP/C korreliert nicht mit Azotämie
      * UP/C nur sinnvoll wenn Sediment ohne Entzündungszell und Blut
      * bei Katzen meist nicht erhöht, da Schäden in der Niere weniger im Glomerulusbereich
  * US

^Stage^Nierenfunktion^%^Kreatinin (mg/dl)^Symptome|
|I|keine Azotämie|100|Hund < 1,4 \\ Katze < 1,6|evtl. Isosthenurie \\ evtl. Nierenveränderungen|
|II|Niereninsuffizienz \\ milde Azotämie|33|Hund 1,4 - 2 \\ Katze 1,6 - 2,8|Isosthenurie \\ evtl. PU/PD|
|III|frühes Nierenversagen \\ mäßige Azotämie|25|Hund 2,1 - 5 \\ Katze 2,9 - 5|Isonsthenurie \\ PU/PD \\ Urämie, Anämie \\ GIT-Ulzera, …|
|IV|Nierenversagen Endstadium|10|> 5|schwer krank|
|   \\ Substages bei jeder Klasse für zusätzlich vorhandene Proteinurie oder Hypertension \\   \\ UP/C: 0-0,2 keine Proteinurie, 0,2-0,4 grenzwertige Proteinurie, > 0,4 Ktz / 0,5 Hd Proteinurie \\  \\ Blutdruck: 150-160 geringes Risiko, 160-180 moderates Risiko, >180 hohes Risiko|||||

===== Therapie =====

=====   =====

==== akute Therapie ====

  * stationäre Aufnahme
  * DTI bis CREA-Plateau erreicht
  * Magenschutz: Pantolog / Ranitidin, bei GI-Blutungen zusätzlich Sucralfat
  * Antiemetika: Cerenia / Metoclopramid
  * Appetitanreger: Mirtabene)
  * Proteinurie: ACE-Hemmer / Telmisartan
  * BD erhöht
      * >160: ACE-Hemmer (kein Fortekor wenn CREA hoch)
      * >180 (ACE-Hemmer unzureichend): Amlodipin (Norvasc®)
  * Anämie
      * EPO-Gabe wenn Hkt <22%
        * AK gegen fremdes EPO stören die eigene Epo-Produktion weiter
        * Alternative Darbepoetin: längere HWZ, weniger antigen
      * bei Epo-Gabe zusätzlich Fe supplementieren.

==== Heimtherapie ====

  * Nierendiät am wichtigsten
      * Wechsel über Wo
      * Futter enthält: P↓, Na↓, Proteine↓ (BUN↓), Vit B↑, hohe kalorische Dichte
  * bei Hyperphosphatämie zusätzlich P-Binder
      * Sucralfat (Ulcogant) zu jeder Mahlzeit bei ggr. Hyperphosphatämie
      * fortgeschrittene Hyperphosphatämie: Renalzin®, Ipaketine® allein oder als Kombi mit Sucralfat
      * P-Binder immer mit Futter geben
  * ACE-Hemmer bei Proteinurie
      * Katze: Cardalis®, Telmisartan, (Fortekor)
      * Hund: Vasotop, Fortekor
      * GFR↓ → weniger Proteine filtriert
      * ACE-Hemmer verbessern zusätzlich die Nierendurchblutung indem das afferente Gefäß weit gestellt wird und dadurch das 2. Kapillarsystem besser durchblutet wird
      * Kontraindikation ACE-Hemmer
        * IRIS IV ist ein ACE-Hemmer kontraindiziert, da die GFR für die Diurese benötigt wird
        * instabiler dehydrierter Patient
  * s.c. Infusionen: 100 ml alle 1-3 Tage, wenn Ktz nicht genug trinkt
      * eine Volumenüberladung ist auch s.c. möglich
      * Stero besser als NaCl (recht sauer)
  * Magenschutz evtl. Dauertherapie
  * evtl. Mirtabene.
  * K-Substitution bei Hypokaliämie: K-Citrat ( Ziel: K im mittleren – oberen Referenzbereich)

==== Kontrollen ====

  * Gewicht
  * UREA + CREA, P, K+
  * Blutdruck
  * UP/C
  * Visus

===== Prognose =====

  * Katze​​​​​​​
      * besteht schon > 3 Mo → nicht reversibel
      * meist progressiv - viele bleiben aber lange stabil
      * MÜZ​​​​​ je nach IRIS-Stadium mit Nierendiät
        * Stage II: 3 Jahre
        * Stage III: 2 Jahre
        * Stage IV: 100 Tage
  * Hund
      * progressiverer Verlauf als Ktz
      * MÜZ Stage III: 6-12 Mo
  * ​​​​​​​ggr. Proteinurie kann sich deutlich auf die Überlebenszeit auswirken
      * Toxizität bestimmter Proteine
      * Tubuluszellen wollen alle Proteine Rückresorbieren – speichern Proteine und werden kaputt
      * Obstruktion der Tubuluszellen

===== Quellen =====

  * Dorsch R (2014): Urologie I + II. Improve International, Wien, 22.-23. November.

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